Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Московской области
от 9 марта 2016 г. N 174/7

"Приложение N 2
к Положению об организации работы по реализации
на территории Московской области подпрограммы
"Выполнение государственных обязательств
по обеспечению жильем категорий граждан,
установленных федеральным законодательством"
федеральной целевой программы
"Жилище" на 2015 - 2020 годы
(в редакции постановления Правительства
Московской области
от 9 марта 2016 г. N 174/7)

                                                                    Форма

                           ______________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                           муниципального образования Московской области)

                           от гражданина(ки) ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                           _____________________________________________,

                           проживающего(ей) по адресу ___________________

                                                        (почтовый адрес)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                Заявление

           о выделении государственного жилищного сертификата

                      в планируемом ________ году

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

паспорт _______________________________, выданный _______________________

_________________________________________________ "___" _______ _____ г.,

в  список граждан - участников подпрограммы  "Выполнение  государственных

обязательств  по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных

федеральным законодательством" федеральной  целевой программы "Жилище" на

2015 - 2020 годы, изъявивших желание  получить  государственный  жилищный

сертификат в планируемом __ году, и выделить мне государственный жилищный

сертификат в ______ году.

     В соответствии с ________________________________________ отношусь к

                    (наименование нормативного правового акта)

категории _______________________________________________________________

            (наименование категории граждан, имеющих право на получение

____________________________________________________, признан нуждающимся

  социальной выплаты за счет средств федерального

     бюджета для приобретения жилого помещения)

в жилом  помещении (имеющим  право  на  получение  социальной  выплаты) и

состою в очереди с "__" ________ ____ г. в ______________________________

                                             (место постановки на учет)

Учетное дело N ___________

     В   настоящее   время   я  и  члены  моей  семьи жилых помещений для

постоянного    проживания    на     территории   Российской     Федерации

  не имеем (имеем).

_____________________

(ненужное зачеркнуть)

     Состав семьи:

     Супруга (супруг) __________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _____________________________________, выданный _________________

_________________________________________________ "___" _______ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________, выданный ___________

_________________________________________________ "___" _______ _____ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________, выданный ____________

_________________________________________________ "___" _______ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт __________________________, выданный ____________________________

_________________________________________________ "___" ________ _____ г.

     С  условиям  и  участия  в  подпрограмме "Выполнение государственных

обязательств  по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных

федеральным  законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на

2015 - 2020 годы ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя)      (подпись заявителя)     (дата)

Заявление принято "___" _______ 20___ г.

Указанные в заявлении документы проверены.

___________________________________________________________________________

(должность лица, принявшего     (подпись, дата)     (расшифровка подписи)

        заявление)".