Приложение 3. Карта вызова НМП

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 3. - Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 17 октября 2016 г. N 2114

Приложение 3

к Порядку организации оказания
первичной медико-санитарной помощи
в неотложной форме
в государственных учреждениях
здравоохранения Московской области,
в том числг на дому

                      Лицевая сторона "Карты вызова"

                             КАРТА ВЫЗОВА НМП

Отделение неотложной медицинской помощи взрослому населению

Поликлиника ____________ Муниципальное образование _________________

N ________________

                         Дата ____________________

Время (час, мин)

Приема вызова	Прибытия на вызов	Окончания выполнения вызова	Повод:

Адрес (нас, пункт, р-н, улица)

Дом	Корп.		Кв.	Подъезд		Этаж	Код	Телефон
										Пол
Возраст			Лет, мес., дн.			Пациент	ФИО

Сведения о документах, позволяющих идентифицировать в системе ОМС

 номер: номер:

Наименование документа

номер:

Наименование документа

номер:

Наименование документа

номер:

Дата рождения

Диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подлежит активному посещению участкового врача терапевта (хирурга, уролога, невролога) нужное подчеркнуть

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено	В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
Пациент (законный представитель)	Пациент (законный представитель)
Медицинский работник	Медицинский работник
Примечание, описание

     Состав бригады:

     Врач                                  Водитель

                     Оборотная сторона "Карты вызова"

ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ (в т.ч - элид., аллерг., гинекол. По

показаниям)______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНО: общее .состояние (удовл., ср. тяжести, тяжелое,

терминальное). Сознание: яное, оглушение, стопор, кома - глубина по шк.

Глазго ______ Положение активное, пассивное,вынужденное: ________________

     Кожные покровы: Сухие, влажные, обычной окраски, бледные, аиперемия,

цианоз, желтушность

Сыпь _________________ Зев _________________ Миндалины __________________

Лимфоузлы ____________ Пролежни ____________ Отеки _____________ t С ____

Органы дыхания: ЧДД _________ в мин., одышка аспираторная, инслираторная,

смешанная. Патологическое дыхание _____________________________

Аускультативно:   везикулярное,    жесткое,   бронхиальное,   пу"рильное,

ослаблено, отсутствует в ____________________________________

Хрипы сухие (свистящие, жужжащие) в _____________________________________

Влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в ___________________________

Крепитация, шум трения плевры над _______________________________________

Перкутоный звук  легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой

над _____________________________________________________________________

Кашель сухой, влажный, лающий. Мокрота __________________________________

Органы кровообращение: пульс ________ в мин ритмичный, аритмичный.

Наполнение _____________ дефицит _____________________

АД ______ привычное ______ максимальное ______ мм. Рт. Ст. ЧСС ___ в мин.

Тоны   сердца    звучные,   приглушены,   глухие,    Шум   систолический,

диастолический на _______________________________________________________

Проводится _____________ Шум трения перихарда Акцент ______тона на.______

Органы пищеварения. Язык сухой, влажный, обложен ________________________

Живот форма ________ мягкий, напряжен в _________________________________

Болезненный в ___________________________________; Положительные симптомы

(Образцова,  Ровзинга,   Ситковского,   Ортнера,   Мерфи,   Мэйо-Робсона,

Щеткина-Блюмберва) ______________________________________________________

Перистальтика _____________ Печень _____________ Селезенка ______________

Рвота (частота) _____________ Стул _____________

Нервная система: Поведение спокойное, беспокойное, возбужден.

Контакт ___________________________

Чувствительность ___________ Речь ___________(внятная, дизартрия, афазия)

Зрачки ODOS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция ________ Нистагм ______

Асимметрия лица ______________________ Менингеальные симптомы (ригидность

атылочных мышц, Кернига, Брудзинского) ________________ Очаговые симптомы

______________________________________ Координаторные пробы

Мочеполовая система _____________________________________________________

Status

localis: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________

Оказанная   помощь   и   эффект  (в т. ч.   результаты   инструментальных

исследований в динамике)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

Результат  вызова:  госпитализация   показана  (не  показана)  на  момент

осмотра: госпитализирован в _____________________________________________

Актив передан врачу поликлиники (да, нет) передан специалисту ЛПУ _______

     Вызвана бригада СМП (передан бригаде

подстанции) _____________________ время ________________

     Справка (для листка нетрудоспособности) выдана

N _____________________

           Подпись ____________________ Карту проверил __________________