Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
городского округа Электросталь
Московской области
от 13 апреля 2012 г. N 338/7

"Приложение N 2
к Положению о порядке признания
граждан, проживающих в городском
округе Электросталь Московской области,
малоимущими в целях принятия их на
учет в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма

                      Главе Городского округа Электросталь Московской

                      области ___________________________________________

                      От ________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      Дата рождения: _____________________ место рождения

                      ___________________________________________________

                      Паспорт: серия ____________ N _____________________

                      кем выдан _________________________________________

                      ___________________________________________________

                      Адрес регистрации по месту жительства: ____________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      Телефон: __________________________________________

                               Заявление:

     Прошу  признать  меня  и  членов  моей  семьи  малоимущими  в  целях

постановки    на    учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма.

                        Сведения о составе семьи:

1. ______________________________________________________________________

     (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                 рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

2. ______________________________________________________________________

     (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                 рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

3. ______________________________________________________________________

     (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                 рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

4. ______________________________________________________________________

     (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                 рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

5. ______________________________________________________________________

     (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                 рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. ______________________________________________________________________

     (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                 рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

7. ______________________________________________________________________

     (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., дата рождения, место

                                 рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации по месту жительства, место работы, учебы)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                         Сведения о доходе семьи

     Сообщаю, что за один последний календарный год (с __________________

по ____________________________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать, какие)
	Итого

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме _______________ руб. ________________ коп., удерживаемые

по ______________________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

_________________________________________________________________________

                         производятся удержания)

                       Сведения об имуществе семьи

         1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

                          2. Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

                        3. Транспортные средства

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

             4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтв. право собственности

     Иных  доходов  и  другого  имущества  семья  не  имеет. Правильность

сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я    и    члены    моей   семьи  предупреждены  об  ответственности,

предусмотренной   законодательством,  за  представление  недостоверных  и

(или)    неполных    сведений.   Даем  согласие  на  проведение  проверки

представленных сведений.

     С  Перечнем  видов  доходов,  а  также  имущества,  учитываемых  при

отнесении  граждан  к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в

жилом помещении, ознакомлены.

Дата ______________________      Подпись заявителя ______________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ______________

                                     (подпись специалиста администрации)"