Приложение. Форма Наградного листа почетного гражданина городского округа Кашира

Приложение
к Положению о звании "Почётный гражданин
городского округа Кашира",
принятому решением Совета депутатов
городского округа Кашира
Московской области
от 29 февраля 2016 г. N 31-н

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

             Почётный гражданин городского округа Кашира

                        (наименование награды)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                (точное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол ________________ 4. Дата рождения ________________________________

                                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                          (республика, край, область, округ, город,

_________________________________________________________________________

                    район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                          заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы _________________ Стаж работы в отрасли ___________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных

заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________________________________

рекомендована ___________________________________________________________

Согласовано: ____________________________________________________________

                               (Глава городского округа Кашира)

     ________________ __________________________

          (подпись)      (фамилия и инициалы)

     М.П.

     "___" ____________________ 20__ г.