Приложение N 2. Акт об отобрании ребенка у родителей (одного из них) при непосредственной угрозе его жизни или здоровью

Приложение N 2
к Положению

                                 Акт

           об отобрании ребенка у родителей (одного из них)

          при непосредственной угрозе его жизни или здоровью

"__" ________ 20____ г.                         городской округ Шаховская

Я, ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

в присутствии:

1. ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., место жительства)

2. ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., место жительства)

установил:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата, место рождения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место учебы, работы _____________________________________________________

Данные родителей (законных  представителей):    место  жительства,  место

работы, местонахождение, физическое состояние:

Мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место и время выявления несовершеннолетнего _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства выявления несовершеннолетнего ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения, наличие (отсутствие)  продуктов,  одежды,

спального места _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кем выявлен несовершеннолетний __________________________________________

_________________________________________________________________________

Несовершеннолетний одет _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья ребенка ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие обстоятельства, имеющие значение _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решил:

     1.  Отобрать  ребенка  у родителей (одного из них) в связи с угрозой

его жизни и здоровью.

     2.  Поместить  (ходата