Приложение N 2. Акт об отобрании ребенка у родителей (одного из них) при непосредственной угрозе его жизни или здоровью

Приложение N 2
к Положению

                                 Акт

           об отобрании ребенка у родителей (одного из них)

          при непосредственной угрозе его жизни или здоровью

"__" ________ 20____ г.                         городской округ Шаховская

Я, ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

в присутствии:

1. ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., место жительства)

2. ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., место жительства)

установил:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата, место рождения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место учебы, работы _____________________________________________________

Данные родителей (законных  представителей):    место  жительства,  место

работы, местонахождение, физическое состояние:

Мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место и время выявления несовершеннолетнего _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства выявления несовершеннолетнего ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения, наличие (отсутствие)  продуктов,  одежды,

спального места _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кем выявлен несовершеннолетний __________________________________________

_________________________________________________________________________

Несовершеннолетний одет _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья ребенка ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие обстоятельства, имеющие значение _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решил:

     1.  Отобрать  ребенка  у родителей (одного из них) в связи с угрозой

его жизни и здоровью.

     2.  Поместить  (ходатайствовать  о  помещении)  в специализированное

учреждение    для    несовершеннолетних,    нуждающихся    в   социальной

реабилитации, либо в учреждение здравоохранения, либо в иное учреждение.

     3.  Уведомить  прокурора об отобрании ребенка у родителей (одного из

них).

     4.  Подготовить  распоряжение  (постановление)  главы Волоколамского

муниципального района об отобрании ребенка у родителей (одного из них).

     Должность и данные сотрудника, принявшего несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, подпись)

     1 экз. - в учреждение.

     2  экз.  -  в  Комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав

городского округа Шаховская.

     3 экз. - в орган внутренних дел.

     Юридические последствия отобрания ребенка:

     1.  В  отношении родителей (лиц, их заменяющих) возбуждено уголовное

дело за неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего.

     2.  В  отношении  родителей (одного из них) в суд направлено исковое

заявление о лишении родительских прав.

     3.  В  отношении  родителей (одного из них) в суд направлено исковое

заявление об ограничении родительских прав.

     (нужное подчеркнуть)