Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 февраля 2016 г. N 340
Протокол N _________________________/___________ *
решения комиссии Министерства здравоохранения Московской области по
отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи,
не включенной в базовую программу обязательного медицинского
страхования (далее - Комиссия)
от __ _________ 20__ года **
Комиссия, созданная приказом Министерства здравоохранения
Московской области от 27.05.2015 года N 759 "Об организации
высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую
программу обязательного медицинского страхования, гражданам, проживающим
в Московской области", в составе:
Марков Д.С. (председатель),
Герцев К.Б. (зам. председателя), Солдатова И.Г. (зам. председателя),
члены комиссии: Бунакова Е.А. (секретарь), Осипова Г.Р. (секретарь),
Галяс О.В., Минаков С.Н.; Митрофанова О.Е., Трухина С.В., Сучков А.В.,
Шлемская В.В.
Рассмотрела документы ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(паспортные данные пациента (ФИО, дата рождения, место жительства
(пребывания)
_________________________________________________________________________
(диагноз заболевания (состояния)
Заключение Комиссии:
1. Пациенту ________________________ показано, (не показано) оказание ВМП
(ФИО) (подчеркнуть)
код диагноза по МКБ-10 _____, код профиля ВМП _____, код вида ВМП ______,
в _______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для
оказания ВМП)
2. Пациенту ___________________ рекомендовано дополнительное обследование
(ФИО)
в _______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для
доп. обследования)
3. Пациенту _______________________________________ показано оказание СМП
(ФИО)
в _______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для
оказания СМП)
Председатель (зам. председателя) ____________________________________
(подпись) (ФИО)
Секретарь ____________________________________
(подпись) (ФИО)
* - номер протокола формируется из номера талона на ВМП и номера кода
исполнителя.
** - дата протокола соответствует дате оформления талона на ВМП
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.