Приложение 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Наро-Фоминского муниципального района Московской области от 24 мая 2017 г. N 1314 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче решения о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения
(с изменениями от 24 мая 2017 г.)

                                   ФОРМА

             ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                          В администрацию Наро-Фоминского

                                          муниципального района

                                          Московской области

                                          от "_____" ___________ 20___ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

    От __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

          либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

           собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

     Примечание:

     Для физических лиц  указываются фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа,  удостоверяющего личность (серия,  номер,  кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона, адрес эл. почты.

     Для представителя физического лица указываются фамилия,имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности,  которая  прилагается к заявлению,

адрес эл. почты.

     Для юридических лиц указываются наименование,организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы  юридического  лица,  с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению, адрес эл. почты.

     Место нахождения жилого помещения:__________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

         муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

                строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                              нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

               (права собственности, договора найма, договора

                          аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с __ 20_ г. по _ 20_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ______

часов в _________________________________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить     свободный     доступ     к     месту     проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц      Комитета     по

жилищно-коммунальному  хозяйству  и дорожной  деятельности  администрации

Наро-Фоминского муниципального района либо уполномоченного им органа  для

проверки хода работ;

     - осуществить  работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на  переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от ________ N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы. В ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде

согласие члена семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

             на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое

      помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________ на листах;

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки (нежилого) жилого помещения на ____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ____ листах;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     5) документы, подтверждающие согласие  временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   жилого

помещения, на ____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица (лиц), подавшего заявление:

______________ 20_ г. ______________________

______________ 20_ г. ______________________

______________ 20_ г. ______________________

______________ 20_ г. ______________________

     При пользовании жилым помещением  на  основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем,указанным в договоре в качестве

стороны, при пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -

арендатором, при пользовании  жилым  помещением  на праве собственности -

собственником (собственниками).

     Документы представлены на приеме _______________ 20_ г.

     Входящий номер регистрации заявления _____________

     Выдана копия описи в получении документов _________ 20_ г. N______

     Копию описи получил___________________ 20____ г.

     (подпись заявителя)____________________________________

     Результат государственной услуги выдать следующим способом:

     - посредством личного обращения  в  Комитет по жилищно-коммунальному

хозяйству   и   дорожной   деятельности   администрации   Наро-Фоминского

муниципального района;

     - почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

     - посредством  личного  обращения  в  многофункциональный  центр;

     - посредством направления  через  Единый  портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

     - посредством    направления    через   Портал   государственных   и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

_________________________________________________________________________

                       (оборотная сторона заявления)

     Отметка о комплекте документов  (проставляется  в  случае отсутствия

одного или более  документов,  не  находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих   государственные   или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных  органам государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления организаций, участвующих  в предоставлении государственной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления государственной услуги и представляемых заявителем,так как

сведения  по ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные или муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной власти или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден.

___________________________   ___________________________________________

     (подпись заявителя)              (Ф.И.О. заявителя полностью)