Приложение 2. Заявление о переводе помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче решения о переводе
жилого помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое помещение

                                            Администрация Наро-Фоминского

                                                    муниципального района

                                                       Московской области

                                               от "__" __________ 20__ г.

                             Заявление

                        о переводе помещения

от

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается собственник помещения либо собственники помещения,

     находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

       если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

             установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание.

     Для  физических  лиц  указываются  фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона.

     Для    представителя  физического  лица  указываются  фамилия,  имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению.

     Для        юридических        лиц       указываются    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

    образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                     (комната), подъезд, этаж)

Собственник помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого помещения в жилое

          помещение - нужное указать) занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (документа о собственности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (с проведением переустройства и (или) перепланировки помещения -

                          нужное указать)

     Обязуюсь    обеспечить    свободный    доступ   к  месту  проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

_____________ 20__ г. ___________________________________________________

(подпись заявителя)             (расшифровка подписи заявителя)

М.П. (для юридического лица)

Документы представлены на приеме _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________

Выдана копия описи в получении документов _____________ 20__ г. N _______

Копию описи получил _____________ 20__ г.

(подпись заявителя) _____________________

        Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

     посредством  личного  обращения  в  Комитет по жилищно-коммунальному

хозяйству    и    дорожной   деятельности  Администрации  Наро-Фоминского

муниципального района;

     почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

     посредством    личного    обращения   в  Общий  отдел  Администрации

Наро-Фоминского муниципального района;

     посредством личного обращения в многофункциональный центр;

     посредством   направления  через  Единый  портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

     посредством    направления    через    Портал    государственных   и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

                     Обратная сторона заявления

Отметка о согласии третьих лиц на обработку персональных данных.

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Примечание.

     Указываются    фамилия,    имя,    отчество,   реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства  граждан,  указанных  в  выписке  из  домовой  книги,  и копии

финансово-лицевого счета переводимого жилого помещения.

     Согласен    с    обработкой   моих  персональных  данных  для  целей

предоставления    муниципальной    услуги   заявителю  в  соответствии  с

действующим    законодательством    в    течение    срока  предоставления

муниципальной услуги.

     Даю   согласие  на  действия  (операции)  с  персональными  данными,

включая    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение (в том числе и

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

(подпись, расшифровка, дата)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

____________________ ________________________________________________

 (подпись заявителя)          (Ф.И.О. заявителя, полностью)