Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство/внесении изменений в разрешение на строительство для объектов индивидуального жилищного строительства

Приложение N 4

к Административному регламенту

                       В Администрацию города Дубны Московской области

                       от ____________________________________________

                                    Ф.И.О. физического лица

                       _______________________________________________

                   (указать адрес почтовый, телефон, электронную почту,

                       и иные реквизиты, позволяющие осуществлять

                                взаимодействие с заявителем)

                            Заявление

         о продлении срока действия разрешения на

   строительство/внесении изменений в разрешение на строительство для

         объектов индивидуального жилищного строительства

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство/продлить срок

действия разрешения на  строительство _________________________________

_______________________________________________________________________

      (указать реквизиты разрешения на строительство для объектов

        индивидуального жилищного строительства; реконструкцию)

в связи с _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                           указать причины

     Приложение:

     1._____________________________________________    на    ___листах

     2._____________________________________________    на    ___листах

     3._____________________________________________    на    ___листах

     Результат прошу вручить лично, направить по почте.

     ___________________ ______________________________

     (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)

     _________________

           дата