Приложение 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту

       Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                                          В Администрацию

                                              г. Дубны Московской области

                _________________________________________________________

от кого _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность

                   осуществить погребение умершего, паспортные данные,

                               место регистрации, телефон)

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

(нужное подчеркнуть и заполнить)

     Прошу  предоставить  место  для  одиночного  захоронения,  место для

родственного захоронения, место для подзахоронения, место  для  семейного

(родового) захоронения

для погребения умершего _________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество умершего)

Дата рождения _______________________ Дата смерти _______________________

/ для погребения лица под будущее захоронение:

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

    Прошу оформить удостоверение о захоронении с последующей возможностью

погребения родственника в данную могилу с соблюдением санитарных  правил,

место одиночного захоронения было предоставлено, дата смерти ____________

являюсь родственником умершего (указать степень родства) ________________

                                                       (нужное заполнить)

Место захоронения на кладбище: __________________________________________

Прилагаю копии документов: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

___________________________________________________________

(указать способ)

За правильность сведений несу полную ответственность.

___________________________________ _____________________ _______________

          (подпись заявителя)        (расшифровка подписи)     (дата)

(Заполняется в  случае  предоставления  места  для  семейного  (родового)

захоронения:)

Обязуюсь   обеспечить   содержание  предоставленного  места  захоронения,

установку   ограды  и  надмогильных  сооружений  производить  в  пределах

предоставленного места захоронения.

__________________________________ _____________________ ________________

          (подпись заявителя)        (расшифровка подписи)     (дата)

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

     -  посредством личного обращения в Администрацию г. Дубны Московской

области;

     -  почтовым  отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

     -  посредством личного обращения в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе).

     <<Обратная сторона заявления>>

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден

     ___________________ __________________________________________

     (подпись заявителя)       (Ф.И.О. заявителя, полностью)