Приложение N 4

Приложение N 4
к Дополнительному соглашению N 1 от "10" февраля 2016 года
к Концессионному соглашению N 07-1 от "04" марта 2015 года
в отношении создания онкорадиологического центра
в городе Балашихе Московской области и осуществления
деятельности с его использованием, в том числе в рамках
Московской областной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

"Приложение N 5.2.
к Концессионному Соглашению в отношении создания
онкорадиологического центра в городе Балашиха
Московской области и осуществления деятельности с
его использованием, в том числе в рамках Московской
областной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
N 07-1 от 04 марта 2015 года

Рекомендуемая форма Расчета
планового дохода Концессионера по ОМС

Концессионер: [_], юридический адрес: [_]

Соглашение: Концессионное соглашение, заключенное [_] между Концессионером и Московской областью

Объект: Онкорадиологический центр в городе Балашиха Московской области

N п/п	Вид мед.услуги по ОМС	Тариф на мед.услуги по ОМС, гарантированный Концедентом Концессионеру в Приложении N 2 к Соглашению (руб.)	Объем мед.услуг по ОМС в год, гарантированный Концедентом Концессионеру в Приложении N 2 к Соглашению (кол-во)	Плановый доход Концессионера по ОМС в год (гр.3*гр.4) (руб.)
1	2	3	4	5
Раздел 1. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
1
2
3
_.
Раздел 2. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
1
2
_.
	ИТОГО

Концедент	Концессионер
Московская область Заместитель Председателя Правительства Московской области - министр инвестиций и инноваций Московской области Буцаев Денис Петрович	ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" Генеральный директор Рабинович Виталий Юрьевич
____________ м.п.	____________ м.п.