Приложение N 3

Приложение N 3
к Дополнительному соглашению N 1 от "10" февраля 2016 года
к Концессионному соглашению N 07-1 от "04" марта 2015 года
в отношении создания онкорадиологического центра
в городе Балашихе Московской области и осуществления
деятельности с его использованием, в том числе в рамках
Московской областной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

"Приложение N 5.1.
к Концессионному Соглашению в отношении создания
онкорадиологического центра в городе Балашиха
Московской области и осуществления деятельности с
его использованием, в том числе в рамках Московской
областной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
N 07-1 от 04 марта 2015 года

МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ

и

ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха"

______________________________________________________________

Рекомендуемая форма

Заявки на предоставление субсидии

______________________________________________________________

Московская область, г. Красногорск

Бланк Концессионера

В Министерство здравоохранения Московской области Адрес: 143407, Московская область, г. Красногорск-7, бульвар Строителей, дом 1 От [_]1 Адрес: [_]2

Заявка
на предоставление субсидии за расчетный год:
20 [_] год

Настоящим [_] (юридический адрес: [_], e-mail: [_], тел/факс [_]) (далее - "Концессионер") направляет Заявку на предоставление субсидии (далее - "Заявка") в целях возмещения недополученных доходов Концессионера, образовавшихся в результате осуществления Концессионером деятельности с использованием Объекта Соглашения в установленный период по Концессионному соглашению в отношении создания онкорадиологического центра в городе Балашиха Московской области, и осуществления деятельности с его использованием, в том числе в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи N___ от "___" __________ 201__ года (далее - "Соглашение").

1. Концессионер подтверждает факт неполучения Планового дохода по ОМС за расчетный год вследствие наступления следующего случая, являющегося основанием предоставления субсидии (или нескольких случаев):

		Комиссией по разработке программы ОМС Московской области определены объемы медицинских услуг в рамках Программы ОМС Московской области для Концессионера в меньшем размере, чем указано в Приложении N 2 к Соглашению
		Министерством здравоохранения Московской области не был принят правовой акт о маршрутизации пациентов в созданный Концессионером Объект Соглашения или если указанный правовой акт был принят, но не вступил в силу или утратил силу
		Комиссией по разработке Программы ОМС Московской области не были включены в Программу ОМС Московской области какие-либо виды услуг, указанные в Приложении N 2 к Соглашению
		Концедентом не был произведен межбюджетный трансферт из бюджета Московской области в бюджет ТФОМС Московской области, указанный в пункте 12.8.2 Соглашения, для целей, указанных в пункте 12.8.1 Соглашения.

2. Концессионер подтверждает факт соблюдения всех условий предоставления субсидии:

		Наличие у Концессионера лицензии на осуществление медицинской деятельности на Объекте Соглашения на протяжении периода времени, за который рассчитывается субсидия, - подтверждается нотариально удостоверенной копией лицензии N [_] на осуществление медицинской деятельности, выданной [_] Концессионеру [_] года (Приложение N 1 к Заявке)
		Наличие Концессионера в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, предусмотренного действующим Законодательством Российской Федерации, на протяжении периода времени, за который рассчитывается субсидия, - подтверждается заверенной Концессионером копией выписки из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, предоставляемая ТФОМС Московской области Концессионеру на основании его официального запроса в ТФОМС Московской области (Приложение N 2 к Заявке)
		Осуществление Концессионером деятельности в рамках Программы ОМС Московской области на протяжении периода времени, за который рассчитывается субсидия, - подтверждается заверенными Концессионером копиями платежных поручений страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи по ОМС, оказанной Концессионером застрахованным лицам в расчетном месяце (Приложение N 3 к Заявке)
		Недостижение Концессионером Точки окупаемости. Срок достижения точки окупаемости - [_] месяц от даты заключения Соглашения, порядковые номера месяцев от даты заключения Соглашения, которыми начинается и завершается расчётный год - с [_] месяца по [_] месяц, - подтверждается заверенной Концессионером копией страницы соглашения с условием о дате его заключения (Приложение N 4 к Заявке)

3. Концессионер предоставляет информацию о размере Планового дохода по ОМС за расчетный год, о размере фактического дохода Концессионера по ОМС за расчетный год, о размере недополученного дохода Концессионера за расчетный год:

[_] руб.		"ПД г" - размер Планового дохода по ОМС за расчетный год - подтверждается расчетом (Приложение N 6 к Заявке)
[_] руб.		"ФД г" - размер фактического дохода Концессионера по ОМС за расчетный год - подтверждается заверенными Концессионером копиями платежных поручений страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи по ОМС, оказанной Концессионером застрахованным лицам в расчетном году (Приложение N 3 к Заявке)
[_] руб.		"СК г" - сумма денежных средств, не подлежащая оплате Концессионеру в расчетном году по результатам проведенного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, - подтверждается заверенными Концессионером копиями актов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (Приложение N 5 к Заявке)
[_] руб.		размер недополученного дохода - подтверждается расчетом (Приложение N 7 к Заявке)

На основании вышеизложенного, Концессионер просит предоставить субсидию на возмещение недополученного дохода Концессионера за расчетный год ("С _г") в следующем размере:

Сг = ПДг - (ФДг + СКг)= [_] руб. - ([_] руб.+ [_] руб.) = [_] руб.

Прилагаемые приложения:

Приложение N 1. Нотариально удостоверенная копия лицензии N [_] на осуществление медицинской деятельности, выданная [_] Концессионеру [_] года;

Приложение N 2. Заверенная Концессионером копия выписки из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, предоставляемая ТФОМС Московской области Концессионеру на основании его официального запроса в ТФОМС Московской области;

Приложение N 3. Заверенные Концессионером копии платежных поручений страховых медицинских организаций на оплату медицинской помощи по ОМС, оказанной Концессионером застрахованным лицам в расчетном году;

Приложение N 4. Заверенная Концессионером копия страницы Соглашения с условием о дате его заключения;

Приложение N 5. Заверенные Концессионером копии актов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного по результатам деятельности Концессионера в расчетном году;

Приложение N 6. Расчет Планового дохода по ОМС;

Приложение N 7. Расчет недополученного дохода Концессионера по ОМС.".

Форма согласована:

Концедент	Концессионер
Московская область Заместитель Председателя Правительства Московской области - министр инвестиций и инноваций Московской области Буцаев Денис Петрович	ООО "ПЭТ-Технолоджи Балашиха" Генеральный директор Рабинович Виталий Юрьевич
____________ м.п.	____________ м.п.

___________________________________

1 Указывается полное наименование заявителя на русском языке.

2 Указывается юридический адрес заявителя.