Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту

                                            В ___________________________

                                                 (наименование органа

                                                местного самоуправления

                                            _____________________________

                                              муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     От _________________________________________________________________

         (указываются наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                           помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                          в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     Для  физических  лиц  указываются  фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя физического лица

указываются    фамилия,    имя,    отчество    представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц       указываются    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                      (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

  Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

                              и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                            (право собственности, договор

________________________________________________________________________,

                  найма, договор аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 200__ г.

по "___" _______ 200_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов

в ______________________________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных  лиц органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные    сроки   и  с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство   и  (или)  перепланировку  получено от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов семьи нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "__" _______ ___ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     --------------------------------

     *  Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

             (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего

                       документа на переустраиваемое

__________________________________________________________ на ___ листах;

    и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

        подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на ____ листах;

3) технический паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства  и (или)  перепланировки  жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором оно находится,  является  памятником  архитектуры, истории  или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"__" __________ 200_ г. ___________________ _____________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. ___________________ _____________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. ___________________ _____________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     --------------------------------

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании  жилым помещением на основании договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым   помещением   на  праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________

Выдана расписка в получении документов "___" _________ 200__ г. N ___

Расписку получил                       "___" _________ 200__ г.

                                       ______________________________

                                             (подпись заявителя)

_________________________________

           (должность,

_________________________________      ______________________________

    Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

      принявшего заявление)