Приложение N 3. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему заявлений, постановке на учет
и зачислению детей в образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования,
расположенные на территории Наро-Фоминского
муниципального района Московской области

                                 Согласие

            на автоматизированную обработку персональных данных

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                            (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

     (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан

                              и дата выдачи)

с  целью  формирования базы данных детей, посещающих и стоящих в  очереди

для   зачисления   в   образовательные    организации     Наро-Фоминского

муниципального   района   Московской   области,    реализующие   основную

образовательную   программу  дошкольного  образования,  даю  согласие  на

обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)

_________________________________________________________________________

      (адрес регистрации по месту пребывания (если таковая имеется)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

_________________________________________________________________________

       (адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

_________________________________________________________________________

     (наличие прав на льготное зачисление в дошкольное образовательное

                                учреждение)

_________________________________________________________________________

     (наличие права на льготное зачисление в другом регионе Московской

        области и согласие на проверку данных через систему РСМЭВ)

в документарной и  электронной  форме с возможностью осуществления сбора,

систематизации, накопления, хранения,  уточнения (обновления, изменения),

использования, распространения (в  том  числе  передачи),  обезличивания,

блокирования,  уничтожения  персональных   данных   автоматизированным  и

неавтоматизированным способом.

     Настоящее согласие действительно в течение ________________________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его  действия

я предупрежден  о  возможных  последствиях  прекращения  обработки  своих

персональных данных.

Дата ________________         Личная подпись заявителя __________________