Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  Форма

               заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                        Руководителю ____________________

                                        от ______________________________

                                        проживающего ____________________

                                        _________________________________

                                 Заявление

    Прошу выдать мне (нужное отметить знаком "V"):

/-\ выписку из домовой книги _________________________________ за ___ год

\-/                          (наименование населенного пункта)

/-\ справку (архивную справку) о ________________________________________

\-/ _____________________________________ за ______ год по форме N ______

    Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\ посредством личного обращения в расчетно-кассовые центры, управляющие

\-/ и иные организации, предоставляющие услуги,  или  многофункциональный

    центр

/-\ в форме электронного документа

\-/

/-\ в форме документа на бумажном носителе

\-/

/-\ почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в  заявлении (только на

\-/ бумажном носителе)

/-\ отправлением  по электронной  почте (в форме электронного документа и

\-/ только  в  случаях,  прямо  предусмотренных в действующих нормативных

    правовых актах)

/-\ посредством личного  обращения в многофункциональный центр (только на

\-/ бумажном носителе)

/-\ посредством   направления  через  Единый  портал   государственных  и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа)

/-\ посредством  направления через Портал государственных и муниципальных

\-/ услуг (только в форме электронного документа)

_________________________________________________________________________

                       (оборотная сторона заявления)

    Отметка  о  комплекте  документов  (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные   или    муниципальные  услуги,   либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления организаций,  участвующих  в  предоставлении муниципальной

услуги):

    О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся  для

предоставления муниципальной услуги  и представляемых заявителем, так как

сведения   по  ним  отсутствуют  в распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

  _______________________ _______________________________________________

    (подпись заявителя)             (Ф.И.О. заявителя полностью)