Приложение 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3

                                                 В Администрацию г. Дубны

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заключить договор аренды недвижимого имущества, находящегося в

собственности муниципального образования, являющегося нежилым помещением

(зданием, сооружением), расположенным по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес помещения)

техническая характеристика:

общая площадь ________________ кв. м, в том числе: этаж __________ кв. м;

______________ (N на плане), подвал ________ кв. м _________ (N на плане)

Цель использования помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

    сокращенное наименование юридического лица)

ОКПО ________________ ИНН ____________________ ОКОНХ ____________________

Почтовый адрес юридического лица с указанием почтового индекса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес юридического лица с указанием почтового индекса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

наименование банка

_________________________________________________________________________

БИК

_________________________________________________________________________

корр. счет

_________________________________________________________________________

расчетный счет __________________________________________________________

телефон офиса __________________ телефон бухгалтерии ____________________

В лице

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью, должность)

Основание

_________________________________________________________________________

                     (Устав, положение, свидетельство)

Заявитель ____________________________ __________________________________

                  (Ф.И.О., должность)            (подпись)

     М.П.

    Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\

| | посредством личного обращения в Администрацию г. Дубны:

\-/ /-\

    | | в форме электронного документа;

    \-/

    /-\

    | | в форме документа на бумажном носителе;

    \-/

/-\

| | почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только  на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | отправлением  по электронной почте (в форме электронного документа  и

\-/ только   в   случаях,    прямо    предусмотренных    в    действующих

    нормативных правовых актах);

/-\

| | посредством личного обращения в многофункциональный центр (только  на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | посредством   направления   через  Единый  портал  государственных  и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

/-\

| | посредством направления через Портал государственных и  муниципальных

\-/ услуг (только в форме электронного документа).

_________________________________________________________________________

     "Обратная сторона заявления"

     Отметка о комплекте документов  (проставляется  в  случае отсутствия

одного или более из  документов,  не находящихся в распоряжении  органов,

предоставляющих   государственные   или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных   органам  государственной  власти  или органам местного

самоуправления организаций, участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги):

     О представлении неполного  комплекта   документов,  требующихся  для

предоставления муниципальной услуги  и представляемых заявителем, так как

сведения   по ним отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные или муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной власти или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

     ______________________ __________________________________________

       (подпись заявителя)      (Ф.И.О. заявителя, полностью)