Приложение 2. Заявление о выдаче справки о наличии (отсутствии) задолженности и (или) расчета задолженности по арендной плате за земельные участки, находящиеся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена

Приложение 2

к административному регламенту

                             В Администрацию г. Дубны

                             от _________________________________________

                                     (указать наименование заявителя (для

                             юридических лиц), Ф.И.О. (для физических лиц

                                       и индивидуальных предпринимателей)

                             ____________________________________________

                              (указать адрес, телефон (факс), электронная

                                      почта и иные реквизиты, позволяющие

                                осуществлять взаимодействие с заявителем)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче справки о наличии (отсутствии) задолженности и (или)

     расчета задолженности по арендной плате за земельные участки,

     находящиеся в муниципальной собственности или государственная

                собственность на которые не разграничена

     Прошу выдать (нужное отметить):

 /-\ справку о наличии (отсутствии) задолженности

 | |

 \-/

 /-\ расчет задолженности по арендной плате

 | |

 \-/

по договору (ам) аренды:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается номер и дата договора (ов) аренды)

земельного (ых) участка (ов) по адресам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

 /-\   посредством   личного   обращения  в  Администрацию  города  Дубны

 | | Московской области:

 \-/

 /-\ в форме электронного документа;

 | |

 \-/

 /-\ в форме документа на бумажном носителе;

 | |

 \-/

 /-\  заказным  почтовым отправлением с уведомлением о вручении на адрес,

 | | указанный в заявлении (только на бумажном носителе);

 \-/

 /-\ посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на

 | | бумажном носителе);

 \-/

 /-\    посредством   направления   через   федеральную   государственную

 | |    информационную   систему   "Единый   портал   государственных   и

 \-/   муниципальных   услуг  (функций)"  (только  в  форме  электронного

     документа);

 /-\ посредством направления через государственную информационную систему

 | |  Московской  области  "Портал  государственных и муниципальных услуг

 \-/   (функций)   Московской   области"  (только  в  форме  электронного

     документа).

Приложение: 1

1. ______________________________________________________ на _____ листах

2. ______________________________________________________ на _____ листах

3. ...

___________________________________

1  В  Приложении  указываются документы, указанные в пункте 25 настоящего

административного регламента (кроме заявления)

___________________________     __________________     __________________

     (Ф.И.О. заявителя)               подпись                  дата

     <<Обратная сторона заявления>>

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден

     ___________________   __________________________________________

     (подпись заявителя)          (Ф.И.О. заявителя, полностью)