Приложение 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту

                                Образец

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия ____ N ___________ выдан __________________________________

дата выдачи ___________, прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):

    1)  справку  о   неиспользовании   (использовании)  гражданами  права

приватизации жилых помещений;

    2) копию (дубликат) договора передачи жилого помещения муниципального

жилищного фонда в собственность граждан.

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

  /-\

  | | посредством личного обращения  в  администрацию  городского  округа

  \-/ Балашиха Московской области

  /-\

  | | в форме электронного документа

  \-/

  /-\

  | | в форме документа на бумажном носителе

  \-/

  /-\

  | | почтовым  отправлением на адрес,  указанный в заявлении  (только на

  \-/ бумажном носителе)

  /-\

  | | отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и

  \-/ только в случаях, прямо  предусмотренных в действующих  нормативных

      правовых актах)

  /-\

  | | посредством  личного  обращения в многофункциональный центр (только

  \-/ на бумажном носителе)

  /-\

  | | посредством  направления  через  Единый  портал  государственных  и

  \-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа)

  /-\

  | | посредством    направления    через    Портал    государственных  и

  \-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа)

     На обработку моих персональных  данных,  содержащихся  в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

     Подпись заявителя __________________   Дата ________________________

_________________________________________________________________________

    В отношении заявителя

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято решение (нужное подчеркнуть):

     1)   выдать  заявителю  справку  о  неиспользовании  (использовании)

гражданами права приватизации жилых помещений;

     2)  выдать  заявителю  копию  (дубликат)  договора  передачи  жилого

помещения муниципального жилищного фонда в собственность граждан;

     3) отказать в предоставлении муниципальной услуги.

Должность:                     Подпись:              Фамилия И.О.:

_________________________

_________________________      ________________      ______________________

_________________________      Дата:

_________________________      ________________

                       "Обратная сторона заявления"

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

___________________________ _____________________________________________

    (подпись заявителя)              (Ф.И.О. заявителя полностью)