Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию (в отношении объекта индивидуального жилищного строительства)

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                В Администрацию городского округа Коломна

                                от ______________________________________

                                   сведения о застройщике: для граждан -

                                        фамилия, имя, отчество,

                                _________________________________________

                                         для юридических лиц - полное

                                         наименование организации,

                                _________________________________________

                                      контактные данные застройщика:

                                         почтовый индекс и адрес,

                                _________________________________________

                                       адрес электронной почты

                                _________________________________________

                                       контактный телефон, факс

                                Заявление

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

        (в отношении объекта индивидуального жилищного строительства)

     1.    В    соответствии   со  статьей 55 Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  (далее  -  Кодекс) прошу выдать разрешение на ввод

объекта  в  эксплуатацию  в  отношении  объекта индивидуального жилищного

строительства (жилого дома) (далее - ОИЖС).

     2. Вид выполненных работ:

_________________________________________________________________________

                      строительство или реконструкция

     3.  Сведения  о  земельном  участке (участках), на котором (которых)

расположен ОИЖС:

_________________________________________________________________________

                             кадастровый номер, адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  К  заявлению  прилагаются  следующие  документы, предусмотренные

частью 3  статьи 55  Кодекса  (если  документы не приложены, в количестве

листов указывается "0" или ставится прочерк):

     4.1.  правоустанавливающие  документы на земельный участок (участки)

на  ___________  листах  (представление обязательно в случае, если данные

документы  (сведения  из  них) отсутствуют в распоряжении государственных

органов,  органов  местного  самоуправления,  а также подведомственных им

организаций);

     4.2.   градостроительный  план  земельного  участка  на  ___  листах

(представление необязательно);

     4.3.  разрешение  на  строительство на _______ листах (представление

необязательно);

     4.4.  акт  приемки  объекта  капитального  строительства  (в  случае

осуществления  строительства,  реконструкции  на  основании  договора) на

_______ листах;

     4.5.    документ,    подтверждающий    соответствие    построенного,

реконструированного    ОИЖС    требованиям    технических  регламентов  и

подписанный лицом, осуществляющим строительство, на _______ листах;

     4.6.    документы,    подтверждающие    соответствие   построенного,

реконструированного    ОИЖС    техническим    условиям    и   подписанные

представителями    организаций,    осуществляющих    эксплуатацию   сетей

инженерно-технического обеспечения (при их наличии), на ______ листах;

     4.7.        схема,     отображающая    расположение    построенного,

реконструированного    ОИЖС,  расположение  сетей  инженерно-технического

обеспечения  в  границах  земельного  участка и планировочную организацию

земельного  участка  и  подписанная  лицом,  осуществляющим строительство

(лицом,  осуществляющим  строительство,  и  застройщиком  или техническим

заказчиком    в  случае  осуществления  строительства,  реконструкции  на

основании договора), на _______ листах;

     4.8.    технический    план    объекта  капитального  строительства,

подготовленный  в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года

N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости", на _______ листах;

     4.9.  если ОИЖС является объектом культурного наследия и проводились

реставрация,  консервация,  ремонт этого объекта и его приспособление для

современного  использования - акт приемки выполненных работ по сохранению

объекта    культурного  наследия,  утвержденный  соответствующим  органом

охраны  объектов  культурного  наследия, определенным Федеральным законом

от    25 июня    2002 года  N 73-ФЗ  "Об  объектах  культурного  наследия

(памятниках   истории  и  культуры)  народов  Российской  Федерации",  на

_______ листах.

     5.  Если от имени застройщика действует другое лицо - представляется

документ, подтверждающий его полномочия на _______ листах.

     6.  Результат  предоставления  государственной  услуги прошу (нужное

отметить любым знаком в соответствующем прямоугольнике):

/--\

|  | вручить (выдать на руки) в администрации городского округа Коломна;

\--/

/--\

|  | вручить    (выдать    на    руки)    в   Многофункциональном  центре

\--/ предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ);

/--\

|  | направить  по  почте  по адресу, указанному в настоящем заявлении, в

\--/ форме документа на бумажном носителе;

/--\

|  | направить  в  форме  электронного документа в личный кабинет Портала

\--/ государственных и муниципальных услуг Московской области.

     7. Дата подписания заявления: ______________________________________

Застройщик ______________________________________________________________

                          должность (при наличии)

_________________________________________________________________________

           подпись, расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество)