Приложение N 3. Образец заявления на предоставление услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению жилых помещений
специализированного жилищного фонда
Луховицкого муниципального района
Московской области, утвержденному
постановлением Администрации
Луховицкого муниципального района
Московской области
от 17 июля 2015 г. N 1169

                                  Главе Луховицкого муниципального района

                                  Московской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт: серия ____ N ___________, выдан ________________________________

дата выдачи ___________, прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):

     1) служебное жилое помещение;

     2) жилое помещение в общежитии;

     3) жилое помещение маневренного фонда.

     Состав моей семьи _________ человек:

_________________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

    К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

     /-\

     | | посредством     личного      обращения     в      администрацию:

     \-/ Луховицкого муниципального района Московской области:

       /-\

       | | в форме электронного документа;

       \-/

       /-\

       | | в форме документа на бумажном носителе;

       \-/

     /-\

     | | почтовым  отправлением   на   адрес,   указанный   в   заявлении

     \-/ (только на бумажном носителе);

     /-\

     | | отправлением   по   электронной   почте  (в  форме  электронного

     \-/ документа и только в случаях,прямо предусмотренных в действующих

         нормативных правовых актах);

     /-\

     | | посредством  личного  обращения  в многофункциональный центр

     \-/ (только на бумажном носителе);

     /-\

     | | посредством  направления  через  Единый  портал  государственных

     \-/ и муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

     /-\

     | | посредством   направления   через   Портал   государственных   и

     \-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

     На обработку  моих  персональных  данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

     Подпись заявителя __________________ Дата __________________________

                       "Обратная сторона заявления"

     Отметка о комплекте документов  (проставляется  в  случае отсутствия

одного или более  документов,  не  находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих   государственные   или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных  органам государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления организаций, участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги):

     О представлении неполного  комплекта   документов,  требующихся  для

предоставления муниципальной услуги  и представляемых заявителем, так как

сведения  по ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные или муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной власти или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

    ___________________          ________________________________________

    (подпись заявителя)               (Ф.И.О. заявителя полностью)