Приложение N 2. Заявление на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории городского округа Егорьевск

Приложение N 2
к Порядку
установки и эксплуатации рекламных
конструкций на территории
городского округа Егорьевск

В администрацию Егорьевского муниципального района

Заявитель

              (четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  Разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции на территории городского округа Егорьевск

     Вид рекламной конструкции (отмечается галочкой в пустом столбце):

Настенное панно			Выносная рекламная конструкция (штендер)
Крышная рекламная установка			Электронный экран (электронное табло)
Панель-кронштейн на опоре освещения			Объемно-пространственная рекламная конструкция
Панель-кронштейн на несветовой опоре			Реклама на флагах и др. мягких полотнищах
Щит отдельно стоящий			Наземное рекламное панно
Рекламная конструкция на ограждении			Рекламная конструкция на остановочном павильоне
Проекционная рекламная установка
Прочие			Перемещаемая (носимая) рекламная конструкция

Текст: __________________________________________________________________

Адрес установки рекламной конструкции рекламы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Технические характеристики:

Высота рекламной конструкции метрах			Без подсвета
Длина рекламной конструкции в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м.)			Технологически сложная

Банк: ___________________________________________________________________

N р/с____________________ N к/с __________________ БИК __________________

ИНН заявителя__________________ КПП _________________ ОГРН_______________

Юридический адрес Заявителя: ____________________________________________

Почтовый адрес Заявителя: _______________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

 должность                    фамилия, имя, отчество полностью

Контактный телефон: ___________ факс: ___________ эл. адрес: ____________

Представитель организации _____________________________ тел. ____________

     Оплату  за  выдачу  Разрешения  (госпошлина) и оплату по Договору на

установку  и  эксплуатации  рекламной  конструкции  на земельном участке,

здании,    сооружении,    ином    недвижимом   имуществе,  находящемся  в

муниципальной  собственности,  или  на земельном участке, государственная

собственность на которую не разграничена, гарантируем.

     С  "Порядком  установки  и  эксплуатации  рекламных  конструкций  на

территории городского округа Егорьевск" ознакомлен.

Руководитель ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество) Заявителя (подпись) М.П.