Приложение N 3. Заявление на приватизацию занимаемого жилого помещения

Приложение N 3
к Временному порядку

                                                          В Администрацию

                                         города Пущино Московской области

                                         от______________________________

                                                (для физических лиц -

                                                фамилия, имя, отчество),

                                         ________________________________

                                                    (почтовый адрес)

                                         ________________________________

                                                (контактный телефон)

                                         ________________________________

                                               (Ф.И.О. представителя,

                                            действующего по доверенности)

                                               (реквизиты доверенности)

Квартира: отдельная

коммунальная

(нужное подчеркнуть)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N_______

     На  основании  Закона Российской Федерации "О приватизации жилищного

фонда  в  Российской  Федерации"  прошу  (просим)  передать  мне (нам): в

совместную,  долевую,  частную,  в  равных  долях собственность (ненужное

зачеркнуть) занимаемое мной (нами) жилое помещение по адресу:____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)

     Состав заявителей, участвующих в приватизации жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Паспортные данные	Размер доли	Подпись

     Согласие на приватизацию и подписи совершеннолетних членов семьи:

     1.  Я,  ______________________________________________, даю согласие

на  приватизацию  квартиры (и выделяемой мне доли) и с условиями договора

ознакомлен(а) и согласен(на)  _________________________________ (Подпись)

     2.  Я,  ______________________________________________, даю согласие

на  приватизацию  квартиры (и выделяемой мне доли) и с условиями договора

ознакомлен(а) и согласен(на) __________________________________ (Подпись)

     3.  Я,  ______________________________________________, даю согласие

на  приватизацию  квартиры (и выделяемой мне доли) и с условиями договора

ознакомлен(а) и согласен(на) __________________________________ (Подпись)

     4.  Я,  ______________________________________________, даю согласие

на  приватизацию  квартиры (и выделяемой мне доли) и с условиями договора

ознакомлен (а) и согласен (на) ________________________________ (Подпись)

     5.  Я,  ______________________________________________, даю согласие

на  приватизацию  квартиры (и выделяемой мне доли) и с условиями договора

ознакомлен (а) и согласен (на) ________________________________ (Подпись)

Заявление принял: ____________________ (________________________________)

                (подпись должностного лица)

     Подписи всех совершеннолетних членов  семьи  и   паспортные   данные

удостоверяю

"___"________20___ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

Заявитель:

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\

| | посредством личного обращения в _____________________________________

\-/               (наименование структурного подразделения администрации,

                                            предоставляющего услугу);

/-\

| | в форме документа на бумажном носителе;

\-/

/-\

| | отправлением по электронной почте (в форме электронного  документа  и

\-/

/-\

| | только в случаях прямо предусмотренных   в  действующих   нормативных

\-/ правовых актах);

/-\

| | посредством личного обращения в многофункциональный центр (только  на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | посредством направления через   Единый   портал   государственных   и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

/-\

| | посредством направления через  Портал государственных и муниципальных

\-/ услуг (только в форме электронного документа).

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых  к  нему документах, в соответствии со статьей 9 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных"(с последующими

изменениями)   автоматизированной,  а  также  без  использования  средств

автоматизации обработки, согласен (согласна).

Подпись заявителя ____________________ ____________ Дата ________________

Подпись заявителя ____________________ ____________ Дата ________________

Подпись заявителя ____________________ ____________ Дата ________________

Подпись заявителя ____________________ ____________ Дата ________________

Подпись заявителя ____________________ ____________ Дата ________________

             (оборотная сторона заявления)

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  неполного  комплекта  документов,  требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

____________________ ____________________________________________________

 (подпись заявителя)               (Ф.И.О. заявителя полностью)