Приложение N 4. Заявление об отказе от участия в приватизации

Приложение N 4
к Временному порядку

                                                          В Администрацию

                                         города Пущино Московской области

                                   от____________________________________

                            (для физических лиц -фамилия, имя, отчество),

                                    _____________________________________

                                                (почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                               (контактный телефон)

                                    _____________________________________

                                              (Ф.И.О. представителя,

                                          действующего по доверенности)

                                             (реквизиты доверенности)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  не  включать  меня  в  число  участников  общей собственности

приватизируемого жилого помещения по адресу:_____________________________

_________________________________________________________________________

последствия отказа от участия в приватизации мне разъяснены и понятны.

Подпись:_____________

Подпись удостоверяю:                __________________ (_________)

                                     (подпись должностного лица)

"______"___________20___ г.

М.П.