Приложение N 3. Жалоба на неправомерные действия должностных лиц

Приложение N 3
к Административному регламенту

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                         (наименование органа местного самоуправления,

                      фамилия, имя, отчество должностного лица и

                      его должность либо должность соответствующего лица)

                      от ________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      Адрес: ____________________________________________

                      ___________________________________________________

                                     (почтовый адрес)

                      Паспортные данные: серия __________________________

                      номер ________________________________, кем и когда

                      выдан _____________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      Конт.телефон: _____________________________________

                      По доверенности от ________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью)

                             Жалоба

           на неправомерные действия должностных лиц

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                            (указать причины жалобы, дату и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_____________________________________ ________________ __________________

              (Ф.И.О.)                     (дата)          (подпись)

Жалобу принял:

_____________________________________ ________________ __________________

              (Ф.И.О.)                     (дата)          (подпись)