Приложение N 3. Заявление о продлении разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача (продление)
разрешений на строительство при осуществлении
строительства, реконструкции объектов
индивидуального жилищного строительства,
а также разрешений на ввод указанных
объектов в эксплуатацию"

                          В _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица,

  зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) полное

        наименование организации и организационно-правовой формы

                          юридического лица)

в лице:

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица, представителя

                             физического лица)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

        (вид документа, серия, номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ________________________________________________________________

Эл. почта: ______________________________________________________________

Адрес   места   нахождения   (регистрации)  юридического лица/адрес места

жительства (регистрации) физического лица: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 Заявление

                  о продлении разрешения на строительство

                     от "____" ________________ 20__ г.

    В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного  кодекса  РФ  прошу

продлить разрешение N _________, выданное "____" _______________ _____ г.

_________________________________________________________________________

             (номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

на  строительство  (реконструкцию)  в полном объеме (по отдельным этапам)

(ненужное зачеркнуть)

наименование объекта (в соответствии с разрешением): ____________________

_________________________________________________________________________

наименование этапа (в соответствии с разрешением): ______________________

площадь объекта: ________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

сроком на __________________________________ месяца(ев).

                (в соответствии с ПОС)

При этом сообщаю:

Градостроительный план земельного участка: N ___________________________,

утвержденный "______" _______________ _____ г. __________________________

________________________________________________________________________.

   (дата и номер документа об утверждении ГПЗУ; орган, его утвердивший)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

_________________________________ N ____ от "___" _____________ ______ г.

  (наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды,

        свидетельство о государственной регистрации права и другие)

                             его номер и дата)

Схема  планировочной  организации земельного участка с обозначением места

размещения объекта индивидуального жилищного строительства ______________

_________________________________________________________________________

                         (шифр, дата составления)

Документы,   подтверждающие  начало  строительства, реконструкции объекта

индивидуального жилищного строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, дата и номер документа (акты, справки, свидетельства

                                  и др.)

Обязуюсь   обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными в настоящем

заявлении   сведениями,    сообщать   в    администрацию    (наименование

муниципального образования Московской области) __________________________

Результат    предоставления   государственной   услуги   прошу:   (нужное

подчеркнуть)

- вручить лично;

- направить по месту  фактического проживания (месту  нахождения) в форме

документа на бумажном носителе;

- направить  в  форме  электронного  документа  в  личный кабинет Портала

государственных и муниципальных услуг Московской области.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Застройщик

_________________________________________________________________________

                (наименование, должность юридического лица)

_________________/______________________________________________________/

    (подпись)                             (Ф.И.О.)

               (место печати)