Приложение N 3. Заявление о согласовании органом муниципального жилищного контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к административному регламенту

               _________________________________________

                  (наименование органа прокуратуры)

               _________________________________________

                  (наименование органа муниципального

                 контроля с указанием юридического адреса)

                             Заявление

  о согласовании органом муниципального жилищного контроля с органом

прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                  индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование,   адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего

исполнительного        органа    юридического    лица,    государственный

регистрационный  номер  записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального  предпринимателя,  государственный  регистрационный номер

записи  о  государственной  регистрации  индивидуального предпринимателя,

            идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ссылка  на  положение  Федерального  закона  от  26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

                   муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "___"___________20___года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "___"___________20___года.

  (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (копия приказа о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

  содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой

  проверки)

______________________________ _______________ __________________________

  (наименование должностного      (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

              лица)

     М.П.

(в случае если имеется)

Дата и время составления документа ______________________________________