Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на установку информационной конструкции

Приложение N 5

к Порядку информационного и

рекламного оформления зданий,

строений, сооружений и объектов

благоустройства, расположенных на

территории городского поселения

Дмитров Дмитровского муниципального

района Московской области

                                                  Вх. N _________________

                                                дата ____________________

                                Заявление

         о выдаче разрешения на установку информационной конструкции

     Наименование юридического лица/ФИО  индивидуального  предпринимателя

_________________________________________________________________________

ОГРН /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/   КПП __/__/__/__/__/__/__/__/

ИНН /__/__/__/__/__/__/__/__/       код по ОКПО /__/__/__/__/__/__/__/__/

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

должность руководителя __________________________________________________

Ф.И.О. ответственного лица ______________________________________________

должность ответственного лица ___________________________________________

e-mail ________________________ тел. 8 (_____) __________________________

Банковские реквизиты:

р/с./_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/в банке ______________

_________________________________________________________________________

к/с _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/       БИК _/_/_/_/_/_/_/_/_/

Адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник рекламного места (лицо, обладающее иным вещным правом):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.

Руководитель _______________________/________________/

/подпись/                   /Ф.И.О./

М.П.                                              "___" _________ 20 __г.