Приложение N 4. Разрешение на установку информационной конструкции

Приложение N 4

к Порядку информационного и

рекламного оформления зданий,

строений, сооружений и объектов

благоустройства, расположенных на

территории городского поселения

Дмитров Дмитровского муниципального

района Московской области

                               Разрешение

               на установку информационной конструкции

          N ___________ от ___________ сроком до ____________

     Информационная конструкция, принадлежащая

_________________________________________________________________________

      (наименование организации/ ФИО индивидуального предпринимателя)

1. вид информационной конструкции _______________________________________

_________________________________________________________________________

2. адрес размещения информационной конструкции

_________________________________________________________________________

3. габаритные размеры информационной конструкции: высота _____________ м,

длина _____________ м

4. количество сторон информационной конструкции _________________________

5. наличие подсвета _____________________________________________________

                          отсутствует/внешний подсвет/внутренний подсвет

     Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.

Руководитель __________________/_____________/

/подпись/              /Ф.И.О./

М.П.

"___" ___________ 20 __г.

СОГЛАСОВАНО:

Уполномоченный орган ____________________ М.П.

Собственник рекламного места: _____________________ _____________________ _____________ подпись М.П.

Администрация городского поселения Дмитров Дмитровского муниципального района Московской области ____________ О.В. Гаврилов М.П.

Разрешение получено: "___" ___________ 20___г.

______________________ (подпись)