Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Порядку и срокам прохождения
медицинскими работниками и фармацевтическими
работниками аттестации для получения
квалификационной категории,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Московской области
от 28 марта 2016 г. N 636
Форма
Рекомендуемый образец
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Год рождения ________________ 3. Пол (муж., жен.) ____________________
4. Сведения об образовании ______________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Обучение в интернатуре по ____________________________________________
(указать специальность)
6. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о
совместительстве):
6.1. С ______ по ________ г. (должность, наименование учреждения,
6.2. С ______ по ________ г. местонахождение)
6.3. С ______ по ________ г. ____________________________________________
(представляется копия трудовой книжки, заверенная в установленном
порядке)
7. Медицинский стаж ___________________ лет.
8. Сведения о повышении квалификации:
Форма повышения квалификации, в т.ч. ординатура, аспирантура, докторантура |
Год обучения |
Место учебы |
Название курса, цикла обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
(копия удостоверения о последнем повышении квалификации прилагается)
9. Специальность ________________________________________________________
(по профилю аттестации)
10. Стаж работы по данной специальности _________________________________
11. Другие специальности _________________ Стаж работы __________________
12. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
_________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, дата присвоения (подтверждения)
(копия удостоверения об имеющейся квалификационной категории прилагается)
13. Квалификационная категория по другим специальностям _________________
14. Ученая степень ______________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Ученое звание _______________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
16. Научные труды (печатные) ____________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
17. Изобретения, рацпредложения, патенты ________________________________
Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи _______________________
18. Знание иностранного языка ___________________________________________
19. Почетные звания _____________________________________________________
20. Служебный адрес, телефон ____________________________________________
21. Домашний адрес, телефон _____________________________________________
22. Характеристика специалиста:
Отражает результативность деятельности специалиста, деловые и
профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем и
уровень умений, практических навыков и др.); врачебные ошибки, приведшие
к нежелательным последствиям; знание и использование деонтологических
принципов; повышение профессиональной компетентности, использование на
практике современных достижений медицины и т.д.
Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет
в совершенстве; уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом, и т.п.
Характеристика (с указанием на какую категорию), подписанная
руководителем (собственноручная подпись руководителя, наличие гербовой
печати ЛПУ), в котором работает специалист.
Руководитель _____________________________________________________
Учреждения (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество)
Место печати Дата
23. Результаты квалификационного экзамена по ____________________________
(указать специальность)
23а. Наименование тестовой программы ____________________________________
236. Оценка тестового экзамена __________________________________________
23в. Оценка умений, практических навыков: не определялась, владеет в
полном (неполном) объеме, не владеет (необходимое подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
24. Рекомендации экзаменационной комиссии:
а) соответствует ____________________________ квалификационной категории;
(указать, какой)
б) не соответствует квалификационной категории __________________________
(указать, какой)
25. Заключение рецензента аттестационной комиссии по отчету о
деятельности врача:
а) соответствует ____________________________ квалификационной категории;
(указать, какой)
б) не соответствует квалификационной категории __________________________
(указать, какой)
26. Решение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить ______________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности ________________________________________________________
(указать, какой)
26.2. Подтвердить ____________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности ________________________________________________________
(указать, какой)
26.3. Снять __________________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности ________________________________________________________
(указать, какой)
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
___________________ по специальности ____________________________________
(указать, какой) (указать, какой)
27. Замечания, предложения аттестационной комиссии ______________________
_________________________________________________________________________
28. Специалисту ____________________________________ выдано удостоверение
(фамилия, имя, отчество)
N ______________________ о присвоении (подтверждении) ___________________
(указать, какой)
квалификационной категории по специальности _____________________________
_________________________________________________________________________
Приказ Министерства здравоохранения Московской области
от ________________________ N ________________________
Председатель Координационного совета ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Ответственный секретарь ______________________________
Координационного совета (фамилия, имя, отчество)
Члены Координационного совета ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.