Приложение N 12. Форма отказа приема документов на получение квалификационной категории специалиста с высшим медицинским и фармацевтическим образованием

Приложение N 12
к Порядку и срокам прохождения
медицинскими работниками и фармацевтическими
работниками аттестации для получения
квалификационной категории,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Московской области
от 28 марта 2016 г. N 636

                               Форма

    отказа приема документов на получение квалификационной категории     

    специалиста с высшим медицинским и фармацевтическим образованием

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Наименование лечебно-профилактического учреждения: ___________________

3. Специальность ________________________________________________________

4. Аттестационный лист __________________________________________________

5. Аттестационная  работа,  утвержденная  руководителем (собственноручная

подпись руководителя, наличие гербовой печати ЛПУ)

Документы (копии, заверенные специалистом отдела кадров):

Диплом __________________________________________________________________

Удостоверение об окончании:

интернатуры _____________________________________________________________

ординатуры  _____________________________________________________________

Диплом к.м.н., д.м.н. ___________________________________________________

Сертификат специалиста __________________________________________________

Удостоверение о профессиональной подготовке (часы) ______________________

Свидетельство о повышении квалификации __________________________________

Документ о наличии квалификационной категории ___________________________

Копия трудовой книжки, заверенная кадровой службой, с указанием даты ____

Рецензия на работу ______________________________________________________

Другое (указать) ________________________________________________________

Дата _________________                         Подпись __________________