Приложение 3. Заявление о выдаче ордера на выполнение земляных работ на территории городского поселения Наро-Фоминск

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче ордеров на право производства

земляных работ на территории городского

поселения Наро-Фоминск Наро-Фоминского

муниципального района

                                            Администрация Наро-Фоминского

                                 муниципального района Московской области

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                                наименование, адрес места

                                            нахождения юридического лица)

                                 ________________________________________

                                         (адрес проживания и регистрации)

                                 ________________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                Заявление

     Прошу выдать ордер _________________________________________________

                           (на выполнение земляных, буровых работ,

_________________________________________________________________________

         ремонтных, аварийных - нужное указать, наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ________________________________________.

                                               (город, улица)

     Начало работ "_____" ____________ 20__ г. и окончание работ со всеми

работами по восстановлению разрушений "_____" ___________ 20__ г.

При этом сообщаю:

свидетельство  о  вступлении  в  члены  саморегулируемой  организации  на

право выполнения строительно-монтажных работ выдано

____________________________________ N ________ "___" __________ 20__ г.,

   (наименование организации)

производителем работ приказом N _______________ "___" ___________ 20__ г.

назначен ________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

______________________ _________________ ________________________________

      (должность)           (подпись)             (фамилия, И.О.)

"___" ___________ 20__ г.

М.П.