Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение расходов на наем (поднаем) жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Наро-Фоминского муниципального района Московской области от 26 октября 2016 г. N 2423 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке компенсации
оплаты съемного жилья отдельных категорий
медицинских работников государственных
бюджетных учреждений здравоохранения
Московской области, расположенных на территории
Наро-Фоминского муниципального района

(с изменениями от 26 октября 2016 г.)

                                                          Форма заявления

                                               Руководителю Администрации

                                    Наро-Фоминского муниципального района

                        ______________________________ (ФИО руководителя)

                        от ______________________________________________

                                         (ФИО заявителя)

                        проживающего по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                        контактный телефон ______________________________

                                  Заявление

                  о предоставлении субсидии на возмещение

                 расходов на наем (поднаем) жилого помещения

     Прошу Вас предоставить мне, ________________________________________

                                            (ФИО полностью)

_________________________________________________________________________

             (наименование должности и места работы - ГБУЗ МО)

субсидию на возмещение расходов на наем (поднаем) жилого помещения общей

площадью ________ кв. м., расположенного по адресу: _____________________

____________________________________________________________, занимаемого

мной на условиях договора найма (поднайма) жилого помещения от __________

______________________ N ________________, заключенного с собственником /

нанимателем (ненужное зачеркнуть) указанного  жилого помещения  сроком до

_________________ г., в размере фактически произведенных расходов на наем

(но не более 15 000 рублей в месяц) - ______________ рублей _____________

копеек, и заключить договор о предоставлении указанной субсидии.

     Настоящим подтверждаю и гарантирую, что:

     1) я  состою  в  трудовых  отношениях  по  основному  месту работы с

работодателем - _________________________________________________________

(наименование ГБУЗ МО) с __________________ г. по настоящее время;

     2) я зарегистрирован по месту жительства по адресу: ________________

________________________________________________________________________;

     3) я, а также моя супруга (мой супруг) - ___________________________

(ФИО), мои родители - ____________________________________________ (ФИО),

мои дети - _____________________________________________ (ФИО) не имеем в

собственности, пользовании на условиях договоров социального, служебного,

коммерческого  и  иного  специализированного  найма  жилых  помещений  на

территории Наро-Фоминского муниципального района;

     4) я обязуюсь продолжать работать в ________________________________

(наименование ГБУЗ МО) в течение не менее  трех лет  непрерывно с момента

предоставления субсидии;

     5) я обязуюсь вернуть  излишне  полученные в форме субсидии денежные

средства в порядке и сроки,  установленные Администрацией Наро-Фоминского

муниципального района.

     Приложение:

____________________________ (подпись с расшифровкой) ____________ (дата)