Приложение 3. Наградной лист на звание "Почётный гражданин городского округа Озёры Московской области"

Приложение 3
к Положению

                             Наградной лист

                               на звание

                 "Почётный гражданин городского округа Озёры

                           Московской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

                                (наименование организации, учреждения,

_________________________________________________________________________

           общественной организации, органа местного самоуправления)

3. Пол ____________ 4. Дата рождения ____________________________________

                                         (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, округ, город,

_________________________________________________________________________

                        район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                              (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

                наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награждён (а) и даты награждений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ____________________________, стаж работы в отрасли

(по специальности) ______________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Трудовая  деятельность   (включая   учебу   в   учреждениях   высшего

профессионального  и   послевузовского   профессионального   образования,

военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации, органа местного самоуправления и т.д.	Место нахождения организации, органа

12. Характеристика с указанием   конкретных   заслуг   представляемого  к

присвоению звания Почётного гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________ рекомендована собранием

(советом) коллектива организации, органом местного самоуправления

_________________________________________________________________________

             (наименование организации, дата, N протокола)

_________________________________________________________________________

Руководитель организации,

предприятия, (совета) коллектива _____________ __________________________

                                   (подпись)       (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ____________ _______ г.