Приложение N 2. Заявка на разовую аккредитацию средства массовой информации

Приложение N 2

к Правилам

                                      Главе Волоколамского муниципального

                                      района Московской области

                                      ___________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                Заявка

           на разовую аккредитацию средства массовой информации

           _________________________________________________

                (мероприятие администрации Волоколамского

                    муниципального района, на которое

                          требуется аккредитация)

___________________ 20__ года

(дата проведения мероприятия)

Полное название СМИ
Место нахождения редакции
Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции
Фамилия, имя, отчество журналиста, технического специалиста
Должность в редакции, номер контактного телефона
Модель вносимой фото- или телекамеры, заводской номер

Должность

руководителя редакции __________________       _____________________

                       (личная подпись) Печать (расшифровка подписи)

Фамилия и инициалы исполнителя,

номер его телефона