Приложение 12. Образцы (форма) заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 12
к Регламенту

    Образец (форма) заявления о предоставлении муниципальной услуги

          по предоставлению места для одиночного захоронения

В отдел  городского хозяйства,  строительства  и  экологии  Администрации

города Пущино

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от кого

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела,

                                телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (нужное заполнить)

Прошу предоставить место для одиночного захоронения на кладбище _________

___________________ (наименование кладбища) для погребения умершего _____

__________________________ (указывается ф.и.о. об умершем *)

Дата рождения умершего *) ___________________.

Дата смерти умершего:______________________.

Свидетельство о смерти: ____________________________ (номер, дата выдачи,

кем выдано)

Адрес регистрации по последнему месту жительства умершего *) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю ____________________________

                                                (занимаемая должность,

                                            подпись, расшифровка подписи)

Прилагаются копии следующих документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение уполномоченного органа местного самоуправления в сфере погребения

и похоронного дела ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"______"  __________________________________________________________

                   (занимаемая должность, подпись, расшифровка подписи

Результат Услуги выдать следующим способом:

/-\

| | посредством личного обращения в _______________ (наименование  органа

\-/ местного   самоуправления   муниципального   образования   Московской

области/муниципального казенного учреждения);

/-\

| | почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в  заявлении (только на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | посредством личного обращения в МФЦ (только на бумажном носителе).

\-/

/-\

| | в электронной форме посредством РПГУ.

\-/

Примечание: *) в данных строках ставится прочерк, если:

1)    осуществляется    погребение   умерших,    личность    которых   не

установлены    органами    внутренних    дел  (полиции)  в  установленные

законодательством Российской Федерации сроки;

2)  осуществляется   погребение   умерших,  не  имеющих  супруга, близких

родственников,  иных родственников либо законного представителя умершего,

взявших  на  себя обязанность осуществить погребение умершего, и при этом

отсутствует вышеуказанная информация о таких умерших.

<<Обратная сторона заявления>>

Отметка   о   комплекте   документов  (проставляется  в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих   муниципальные  услуги,  либо  подведомственных  органам

местного    самоуправления   организаций,  участвующих  в  предоставлении

муниципальной услуги):

О  представлении  неполного   комплекта   документов,   требующихся   для

предоставления  Услуги  и  представленных заявителем (так как сведения по

ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих муниципальные

услуги,  либо подведомственных органам государственной власти или органам

местного    самоуправления   организаций,  участвующих  в  предоставлении

муниципальной услуги), предупрежден

___________________ __________________________________________

(подпись заявителя)       (Ф.И.О. заявителя, полностью)

    Образец (форма) заявления о предоставлении муниципальной услуги

  по предоставлению места для родственного, воин или ниши в стене скорби

В отдел  городского хозяйства,  строительства  и  экологии  Администрации

города Пущино

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от кого

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела,

                                телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить место для ____________________________________________

                                 (родственного, воинского, почетного,

                                   семейного (родового) захоронения),

                                         ниши в стене скорби)

на кладбище _____________________________________________________________

                                (наименование кладбища)

для погребения __________________________________________________________

                    (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)

                               умершего, степень родства)

Дата рождения умершего: ___________________. Дата смерти умершего: ______

Свидетельство о смерти: _________________________________________________

                                  (номер, дата выдачи, кем выдано)

Адрес регистрации по последнему месту жительства умершего _______________

_________________________________________________________________________

Удостоверение прошу выдать ______________________________________________

                          (фамилия, имя отчество (последнее при наличии).

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю ____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии)

                                                      заявителя)

Прилагаются копии следующих документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Я  даю   согласие   уполномоченному   органу   местного  самоуправления в

сфере  погребения  и  похоронного  дела  на обработку персональных данных

умершего  на  неопределенный  срок  в  целях  ведения  реестра погребений

Московской  области. Уполномоченный орган местного самоуправления в сфере

погребения  и похоронного дела вправе осуществлять обработку персональных

данных    умершего    в   соответствии  с  требованиями  законодательства

Российской  Федерации,  любыми  необходимыми  способами по выбору данного

уполномоченного  органа,  путем  совершения  следующих  действий  - сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных, с использованием бумажных носителей.

     К  персональным данным умершего относятся данные, указанные в данном

обращении,  а  также  номер  регистрации  захоронения в книге регистрации

захоронений   (захоронений  урн  с  прахом),  наименование  кладбища,  на

котором   захоронен  умерший  (с  указанием  номера  участка/сектора).  Я

уведомлена о том, что вправе отозвать свое согласие.

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии) заявителя)

"______"__________________"                 _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Решение уполномоченного органа местного самоуправления в сфере погребения

и похоронного дела ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

"______"__________________" _____________________________________________

                                  (занимаемая должность, подпись,

                                          расшифровка подписи)

/-\

| | посредством личного обращения в _______________ (наименование  органа

\-/ местного   самоуправления   муниципального   образования   Московской

области/муниципального казенного учреждения);

/-\

| | почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в  заявлении (только на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | посредством личного обращения в МФЦ (только на бумажном носителе).

\-/

/-\

| | в электронной форме посредством РПГУ.

\-/

<<Обратная сторона заявления>>

Отметка   о   комплекте   документов  (проставляется  в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих   муниципальные  услуги,  либо  подведомственных  органам

местного    самоуправления   организаций,  участвующих  в  предоставлении

муниципальной услуги):

О  представлении  неполного   комплекта   документов,   требующихся   для

предоставления  Услуги  и  представленных заявителем (так как сведения по

ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих муниципальные

услуги,  либо подведомственных органам государственной власти или органам

местного    самоуправления   организаций,  участвующих  в  предоставлении

муниципальной услуги), предупрежден

___________________ __________________________________________

(подпись заявителя)       (Ф.И.О. заявителя, полностью)