Приложение N 13. Заявка на авансирование медицинской помощи

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 13
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

                              Заявка N ________

                   на авансирование медицинской помощи

    в СМО ___________________________________________________________

                               наименование СМО

от Медицинской организации ______________________________________________

                                наименование медицинской организации

                      на _______________ 20___ г.

                             (месяц)

Базовая программа ОМС

Размер аванса не более _____________% от среднемесячного размера средств,

направляемых  на  оплату  медицинской  помощи  за  последние три месяца в

объеме _____________________________________________________________ руб.

                               (сумма прописью)

Условия в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области "Здравоохранение Подмосковья":	Стр	Показатель, руб.
1	2	3
1. подпрограмма "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи":	01
Амбулаторно (не включенное в подушевое финансирование)	01.1
2. подпрограмма "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации":	02
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)	02.1
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): взрослое население за исключением профилей "акушерство и гинекология" и "медицинская реабилитация"	02.2
Дневные стационары всех типов (за исключением ЭКО)	02.3
3. подпрограмма "Охрана здоровья матери и ребенка":	03
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское население за исключением профиля "медицинская реабилитация, взрослое население по профилю "акушерство и гинекология":	03.1
Дневные стационары всех типов (ЭКО)	03.2
4. подпрограмма "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям":	04
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское и взрослое население по профилю "медицинская реабилитация"	04.1
Итого по базовой программе ОМС (стр. 01 + стр. 0.2 + стр. 0.3 + стр. 0.4)	05

Сверх базовая программа ОМС

Размер аванса не более ____________ % от среднемесячного размера средств,

направляемых  на  оплату  медицинской  помощи  за  последние три месяца в

объеме _____________________________________________________________ руб.

                           (сумма прописью)

     Примечание:  Для медицинских организаций, вновь вступивших в систему

обязательного  медицинского  страхования,  расчет аванса первого квартала

финансового  года  (либо с периода действия Договора ООМП) осуществляется

от  планового  объема  финансового  обеспечения  медицинской организации,

установленного  решением  Комиссии  по  разработке  Московской  областной

программы ОМС (1/3 квартального распределения).

Руководитель      ___________________ / ________________

                          (ФИО)             (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ / ________________

                          (ФИО)             (подпись)

Исполнитель       ___________________ / ________________ / ______________

                          (ФИО)             (подпись)         (телефон)

МП

"___" ________ 20__ г.

Согласовано:	Согласовано:
Руководитель СМО	Директор филиала ТФОМС МО
_______________ / _______________ (ФИО) (подпись)	_______________ / _______________ (ФИО) (подпись)
МП "___" ________ 20__ г.	МП "___" ________ 20__ г.