Приложение N 16. Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние" (дополнительно к базовой программе ОМС)

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

Представлена в __________________________________________________________

                                   ТФОМС МО (филиал)

             Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние"

                 (дополнительно к базовой программе ОМС)

                      за "_______________" 20___ г.

                              (месяц)

Код и наименование Медицинской организации ______________________________

Группа _________ Категория _________ (круглосуточный стационар)

Группа _________ Категория _________ (поликлиника)

       ______________________________ (станция скорой медицинской помощи)

Медицинская услуга
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.	Кол-во	Тариф () (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.)
1	2	3	4	5	6	7=5 * 6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС (Сверх базовой Программы ОМС)
Стационарно
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Скорая медицинская помощь
					Х	Итого 4
Итого

Всего к оплате (Итого) _____________________________________________ руб.

                                            (сумма прописью)

Руководитель      ___________________ / ________________

                          (ФИО)             (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ / ________________

                          (ФИО)             (подпись)

МП

"___" ________ 20__ г.