Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.
Приложение N 1
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)
Предложения по объемам медицинской помощи, оказываемой по Московской
областной программе обязательного медицинского страхования на 20__ год 24
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации - юридического лица)
Таблица 1. Медицинская помощь в стационарных условиях
(специализированная, в том числе, высокотехнологичная, медицинская
помощь):
- Для взрослого населения:
Профиль койки (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 N 555н) |
Для взрослого населения |
||||
средняя длительность пребывания больного в стационаре |
число дней работы койки в году |
количество |
|||
коек |
койко-дней |
случаев госпитализаций |
|||
|
|
|
|
|
|
- Для детского населения:
Профиль койки (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 N 555н) |
Для детского населения |
||||
средняя длительность пребывания больного в стационаре |
число дней работы койки в году |
количество |
|||
коек |
койко-дней |
случаев госпитализаций |
|||
|
|
|
|
|
|
- Для всего населения (взрослые плюс дети):
Профиль койки (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 N 555н) |
Для всего населения |
||||
средняя длительность пребывания больного в стационаре |
число дней работы койки в году |
количество |
|||
коек |
койко-дней |
случаев госпитализаций |
|||
|
|
|
|
|
|
Таблица 2. Медицинская помощь в стационарных условиях
(высокотехнологичная медицинская помощь с разбивкой по группам, видам,
методам лечения):
N группы ВМП |
Наименование вида ВМП |
Коды по МКБ-X |
Модель пациента |
Вид лечения |
Метод лечения |
Число госпитализаций *) |
|
|
|
|
|
|
|
*) Число госпитализаций по ВМП включается в общее число
госпитализаций по круглосуточному стационару.
Таблица 3. Медицинская помощь в амбулаторных условиях:
- Для взрослого населения:
Специальность (дополнительная подготовка в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2009 N 210н) |
Для взрослого населения |
|||||||||||
посещения |
обращения по поводу заболеваний |
количество посещений всего |
||||||||||
при оказании неотложной помощи |
с профилактической целью |
количество обращений по поводу заболеваний |
среднее число посещений в обращении |
количество посещений в обращениях |
||||||||
на приеме |
на дому |
всего |
профилактические на приеме |
профилактические на дому |
разовые посещения по поводу заболевания на приеме |
разовые посещения по поводу заболевания на дому |
всего |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Для детского населения:
Специальность (дополнительная подготовка в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2009 N 210н) |
Для детского населения |
|||||||||||
посещения |
обращения по поводу заболеваний |
количество посещений всего |
||||||||||
при оказании неотложной помощи |
с профилактической целью |
количество обращений по поводу заболеваний |
среднее число посещений в обращении |
количество посещений в обращениях |
||||||||
на приеме |
на дому |
всего |
профилактические на приеме |
профилактические на дому |
разовые посещения по поводу заболевания на приеме |
разовые посещения по поводу заболевания на дому |
всего |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Для всего населения (взрослые плюс дети):
Специальность (дополнительная подготовка в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2009 N 210н) |
Для всего населения |
|||||||||||
посещения |
обращения по поводу заболеваний |
количество посещений всего |
||||||||||
при оказании неотложной помощи |
с профилактической целью |
количество обращений по поводу заболеваний |
среднее число посещений в обращении |
количество посещений в обращениях |
||||||||
на приеме |
на дому |
всего |
профилактические на приеме |
профилактические на дому |
разовые посещения по поводу заболевания на приеме |
разовые посещения по поводу заболевания на дому |
всего |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4. Численность прикрепленного населения в разрезе
половозрастной структуры (чел.) на 01.____201___ (в разрезе страховых
медицинских организаций)
N |
Возраст |
Мужчины |
Женщины |
1 |
0 - 4 года |
|
|
2 |
5 - 17 лет |
|
|
3 |
18 - 59 лет |
|
|
4 |
18 - 54 лет |
|
|
5 |
60 и более лет |
|
|
6 |
55 и более лет |
|
|
Таблица 5. Медицинская помощь в условиях дневных стационаров
(предложения формируются по типам дневных стационаров: при стационаре,
поликлинике, на дому):
- Для взрослого населения:
Профиль койки (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 N 555н) |
Для взрослого населения |
|||||
среднегодовая занятость стационарозамещающих коек |
средняя длительность пребывания |
количество |
||||
смен работы в день |
мест |
пациенто-дней |
случаев госпитализаций |
|||
|
|
|
|
|
|
|
- Для детского населения:
Профиль койки (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 N 555н) |
Для детского населения |
|||||
среднегодовая занятость стационарозамещающих коек |
средняя длительность пребывания |
количество |
||||
смен работы в день |
мест |
пациенто-дней |
случаев госпитализаций |
|||
|
|
|
|
|
|
|
- Для всего населения (взрослые плюс дети):
Профиль койки (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 N 555н) |
Для всего населения |
|||||
среднегодовая занятость стационарозамещающих коек |
средняя длительность пребывания |
количество |
||||
смен работы в день |
мест |
пациенто-дней |
случаев госпитализаций |
|||
|
|
|
|
|
|
|
- Для всего населения (взрослые плюс дети):
Профиль бригады |
Объемы (вызовы) |
|
|
Итого |
|
Численность прикрепленного населения (чел.) на 01.____201___
Таблица 7. Перечень медицинских услуг
Наименование услуг |
Единица измерения |
Объемы |
Гемодиализ |
услуг |
|
Тромболизис (скорая медицинская помощь) |
услуг |
|
Компьютерная томография |
услуг |
|
Магнитно-резонансная томография |
услуг |
|
Позитронно-эмиссионная томография |
услуг |
|
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) |
пациентов |
|
Диспансеризация взрослого населения |
человек |
|
Руководитель ___________________ / ________________
(ФИО) (подпись)
Исполнитель ___________________ / ________________ / ___________________
(ФИО) (подпись) (телефон)
МП "___"_________20___г.
___________________________________
24 Аналогичные формы формируются в разрезе муниципального
образования, межтерриториального объединения муниципальных образований
Московской области и в целом по Московской области. Кроме этого, по
аналогичной форме формируются своды по медицинским организациям,
выполняющим муниципальный (государственный) заказ.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.