Приложение N 14. Заявка на финансирование Медицинских организаций ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи и скорой медицинской помощи)

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 14
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

                           Заявка N __________

                на финансирование Медицинских организаций

   ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи и скорой медицинской

                                 помощи)

                      в СМО _______________________

                               наименование СМО

от Медицинской организации ______________________________________________

                                наименование медицинской организации

                      на _______________ 20___ г.

                             (месяц)

Подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи

Численность прикрепленных лиц, человек								Объем финансового обеспечения (ПФ) руб.		Сумма задолженности по списанию средств медицинской организации (), руб.	Сумма заявки (), руб.
0 - 4 года		5 - 17 лет		18 - 59 лет	18 - 54 года	60+ лет	55+ лет
М	Ж	М	Ж	М	Ж	М	Ж
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12 = 9*10-11
									1,0000

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи

Показатель	Стр.	Показатель, руб.
1	2	3
Численность застрахованных лиц Московской области, чел.	02
Подушевой норматив финансирования, руб./мес.	03
Индивидуальный коэффициент, учитывающий особенности структуры и затрат конкретного подразделения скорой медицинской помощи (Кп=1,0)	04	1,000
Сумма заявки (02 * 03 * 04), руб.	05

Итого ______________________________________________________________ руб.

                             (сумма прописью)

Аванс в размере ____________________________________________________ руб.

                                (сумма прописью)

Руководитель  ________________________ / ________________

                        (ФИО)               (подпись)

Гл. бухгалтер ________________________ / ________________

                        (ФИО)               (подпись)

МП

"___" _________ 20__ г.

Согласовано:	Согласовано:
Руководитель СМО	Директор филиала ТФОМС МО
_______________ / _______________ (ФИО) (подпись)	_______________ / _______________ (ФИО) (подпись)
МП "___" ________ 20__ г.	МП "___" ________ 20__ г.