Приложение N 11. Отчет по списанию средств ("подушевое" финансирование медицинской помощи)

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

                Отчет по списанию средств N _____________

             ("подушевое" финансирование медицинской помощи)

                    в СМО ___________________________

                               наименование СМО

                       от Медицинской организации

          ______________________________________________________

                  наименование медицинской организации

Код         ___________

Уровень     ___________

                        за ______________ 20__ г.

                               (месяц)

Медицинская услуга				Кол-во	Тариф () (руб.)	Сумма (руб.)	Число пациентов (чел.)
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.
1	2	3	4	5	6	7=5 * 6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Амбулаторно
Итого
Всего Сумма к оплате (с учетом )

 = Сумма  Заявки / Сумма (гр. 7) = __________ (округляется до 8 знаков

после запятой)

Всего   к   оплате (сумма   по  строке Итого  умножить   на   коэффициент

списания )

____________________________________________________________________ руб.

                       (сумма прописью)

Руководитель      ___________________ / ________________

                          (ФИО)             (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ / ________________

                          (ФИО)             (подпись)

МП

"___" ________ 20__ г.

Согласовано:	Согласовано:
Руководитель СМО	Директор филиала ТФОМС МО
_______________ / _______________ (ФИО) (подпись)	_______________ / _______________ (ФИО) (подпись)
МП "___" ________ 20__ г.	МП "___" ________ 20__ г.