Приложение N 15. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией лицам, застрахованным за пределами территории Московской области

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 15
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

                                        Код медицинской организации:

Наименование медицинской организации:

Адрес:

Получатель ИНН ____________ КПП ______________
Наименование территориального органа Федерального казначейства/финансового органа (наименование медицинской организации л/сч)		Р/сч. N
Банк получателя		БИК
		Кор./сч. N
КБК получателя		ОКТМО

                   Счет N __________ от ______________

                 (дополнительно к базовой программе ОМС)

Плательщик: ИНН 7702129350 КПП 500101001

Территориальный  фонд  обязательного  медицинского страхования Московской

области

Адрес: Россия, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4

Телефон: (495) 223-71-28

Реквизиты (Плательщика) 28

Наименование услуг	Сумма к оплате, руб. коп.
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС в __________ 20__ года по Договору N ________ от _______

Сумма прописью: _________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации                     _______________   ___________

                                               (подпись)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                           _______________   ___________

                                               (подпись)        (Ф.И.О.)

     М.П.

     ___________________________________

     28 Реквизиты,  указанные в Договоре на оказание и оплату медицинской

помощи   по  обязательному  медицинскому  страхованию  при  заболеваниях,

передаваемых  половым  путем,  туберкулезе,  психических  расстройствах и

расстройствах    поведения,    в  том  числе  связанных  с  употреблением

психоактивных        веществ,      включая    профилактические    осмотры

несовершеннолетних    в    целях    раннего   (своевременного)  выявления

немедицинского    потребления    наркотических  и  психотропных  веществ,

застрахованным  лицам  за  пределами  субъекта  Российской  Федерации, на

территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.