Приложение N 7. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами территории Московской области

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

                                          Код медицинской организации:

Наименование медицинской организации:

Адрес:

Получатель ИНН ____________ КПП ______________
Наименование территориального органа Федерального казначейства/финансового органа (наименование медицинской организации л/сч)		Р/сч. N
Банк получателя		БИК
		Кор./сч. N
КБК получателя		ОКТМО

                   Счет N __________ от ______________

                     (в рамках базовой программы ОМС)

Плательщик: ИНН 7702129350 КПП 500101001

Территориальный  фонд  обязательного  медицинского страхования Московской

области

Адрес: Россия, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4

Телефон: (495) 223-71-28

Реквизиты (Плательщика) 27

Наименование услуг	Сумма к оплате, руб. коп.
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в рамках базовой программы ОМС в __________ 20__ года по Договору N ________ от _______ всего, в т.ч.:
- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
скорая медицинская помощь;
специализированная медицинская помощь

Сумма прописью: _________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации                     _______________   ___________

                                               (подпись)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                           _______________   ___________

                                               (подпись)        (Ф.И.О.)

     М.П.

     ___________________________________

     27 Реквизиты,   указанные   в   договоре   на   оказание   и  оплату

медицинской    помощи   по  обязательному  медицинскому  страхованию  (за

медицинскую  помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта

РФ, на территории которого выдан полис ОМС).