Приложение N 3. Заявка на изменение Плана-задания медицинской организации, выполняющей муниципальный (государственный) заказ

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

                                              Заявка 25

            на изменение Плана-задания медицинской организации, выполняющей муниципальный

                                       (государственный) заказ

 _________________________________________________________________________________________________

                     (наименование медицинской организации - юридического лица)

                                      N _________ на 20____ год

Предоставляется в ТФОМС МО в одном экземпляре

Без согласования документ в работу не принимается

Условие оказания медицинской помощи __________________________________

Единица измерения ____________________________________________________

Профиль медицинской помощи

Остаток на дату предоставления Заявки

Годовой план (объемы)

В том числе по кварталам (объемы)

утверждено

отклонение (+/-)

с изменениями

I квартал

II квартал

III квартал

IV квартал

утверждено

отклонение (+/-)

с изменениями

утверждено

отклонение (+/-)

с изменениями

утверждено

отклонение (+/-)

с изменениями

утверждено

отклонение (+/-)

с изменениями

Итого

Исполнитель _______________________ / _______________ / _________________

                     (ФИО)               (подпись)          (телефон)

Руководитель медицинской организации  ___________________ / _____________

                                             (ФИО)            (подпись)

МП

"___" _________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО:	СОГЛАСОВАНО:
Начальник Управления координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций МЗМО межтерриториального объединения муниципальных образований N ____	Директор филиала N ___ ТФОМС МО
_______________________ / ________________	_______________________ / ________________
(ФИО) (подпись)	(ФИО) (подпись)
МП "___" _________ 20___ г.	МП "___" _________ 20___ г.

     ___________________________________

     25 Заявка   на   изменение  Плана-задания  медицинской  организации,

выполняющей    муниципальный   (государственный)  заказ,  предоставляется

вместе с обоснованием проведения корректировки плановых объемов.