Приложение N 12. Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12
к Положению о Порядке оплаты
(в редакции от 29 января 2016 г.,
протокол Комиссии N 48)
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

Наименование СМО:

Адрес:

                  Отчет * N __________ от ______________

     об использовании средств обязательного медицинского страхования

                       за ______________ 20__ года

N п/п	Наименование	сумма, руб. коп.
1	Предъявлено счетов медицинскими организациями на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области всего, в т.ч.:
1.1	в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
	- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
	скорая медицинская помощь
	специализированная медицинская помощь всего, в том числе:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
	- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
	- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
1.2	на оплату дополнительных видов медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования - по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации"
2	Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи всего, в т.ч.:
2.1	в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
2.1.1	- 50% по результатам медико-экономического контроля (МЭК) всего, в т.ч.:
	- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
	- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
	скорая медицинская помощь
	специализированная медицинская помощь всего, в том числе:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
	- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
	- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
2.1.2	- 50% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) всего, в т.ч.:
	- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
	- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
	скорая медицинская помощь
	специализированная медицинская помощь всего, в том числе:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
	- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
	- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
2.1.3	- 50% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) всего, в т.ч.:
	- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
	- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
	скорая медицинская помощь
	специализированная медицинская помощь всего, в том числе:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
	- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
	- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
2.2	по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования - по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
2.2.1	- 50% по результатам медико-экономического контроля (МЭК)
2.2.2	- 50% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
2.2.3	- 50% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
3	Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, всего в т.ч.:
3.1	в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
3.1.1	- средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу всего, в т.ч.:
	- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
	- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
	скорая медицинская помощь
	специализированная медицинская помощь всего, в том числе:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
	- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
	- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
3.1.2	- 15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате медико-экономической экспертизы (МЭЭ) всего, в т.ч.:
	- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
	- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
	скорая медицинская помощь
	специализированная медицинская помощь всего, в том числе:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
	- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
	- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
3.1.3	- 15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) всего, в т.ч.:
	- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
	- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
	скорая медицинская помощь
	специализированная медицинская помощь всего, в том числе:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
	- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
	- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
3.2	по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования - по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
3.2.1	- средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу
3.2.2	- 15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
3.2.3	- 15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
4	Сумма средств на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования всего в т.ч.:
4.1	в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
4.1.1	- 50% по результатам медико-экономического контроля (МЭК) всего, в т.ч.:
	- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
	- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
	скорая медицинская помощь
	специализированная медицинская помощь всего, в том числе:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
	- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
	- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
4.1.2	- 35% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) всего, в т.ч.:
	- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
	- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
	скорая медицинская помощь;
	специализированная медицинская помощь всего, в том числе:
	за счет средств ФФОМС;
	за счет средств субъекта РФ;
	- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
	- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
4.1.3	- 35% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) всего, в т.ч.:
	- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
	- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
	скорая медицинская помощь
	специализированная медицинская помощь всего, в том числе:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
	- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
	- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
4.2	по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования - по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
4.2.1	- 50% по результатам медико-экономического контроля (МЭК)
4.2.2	- 35% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
4.2.3	- 35% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
5	Направлено средств на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи всего, в т.ч:
5.1	в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
	- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в том числе:
	скорая медицинская помощь
	специализированная медицинская помощь всего, в том числе:
	за счет средств ФФОМС
	за счет средств субъекта РФ
	- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
	- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
5.2	на оплату дополнительных видов медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования - по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации"

Итого принято к учету: __________________________________________________

                                       (сумма прописью)

Справочно:

Сумма в руб. коп.
	1. Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи всего, в т.ч.:
	1.1. в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией в размере 25%
	- сумм на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в размере 25%
	- подлежит перечислению в ТФОМС МО в размере 50%
	1.2. по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией в размере 25%
	- сумм на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в размере 25%
	- подлежит перечислению в ТФОМС МО в размере 50%
	2. Сумма средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц всего, из них:
	2.1. в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, поступивших сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
	- подлежит перечислению в ТФОМС МО в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
	2.2. по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
	- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, поступивших сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
	- подлежит перечислению в ТФОМС МО в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Руководитель СМО    ______________________   ________________________

                          (подпись)                 (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер   ______________________   ________________________

                          (подпись)                 (Ф.И.О.)

     М.П.

                                                 Принято к учету ТФОМС МО

                                                      штамп/подпись

* п. 2.20 Договора  о  финансовом  обеспечении обязательного медицинского

страхования