Приложение N 9. Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние"

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

Представлена в __________________________________________________________

                                   ТФОМС МО (филиал)

        Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние" N ________

                      за "_______________" 20___ г.

                              (месяц)

Код и наименование Медицинской организации ______________________________

Группа _________ Категория _________ (круглосуточный стационар)

Группа _________ Категория _________ (поликлиника)

       ______________________________ (станция скорой медицинской помощи)

Медицинская помощь
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.	Кол-во	Тариф () (руб.)	Сумма (руб.)	Пациенты (чел.)
1	2	3	4	5	6	7=5 * 6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Стационарно
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
					Х	Итого 4
Итого
Условия в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области "Здравоохранение Подмосковья":
1. подпрограмма "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи":
Амбулаторно
					Х	Итого 5
2. подпрограмма "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации":
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
					Х	Итого 6
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): взрослое население за исключением профилей "акушерство и гинекология" и "медицинская реабилитация"
					Х	Итого 7
Дневные стационары всех типов (за исключением ЭКО)
					Х	Итого 8
3. подпрограмма "Охрана здоровья матери и ребенка":
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское население за исключением профиля "медицинская реабилитация, взрослое население по профилю "акушерство и гинекология":
					Х	Итого 10
Дневные стационары всех типов (ЭКО)
					Х	Итого 11
4. подпрограмма "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям":
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское и взрослое население по профилю "медицинская реабилитация":
					Х	Итого 12

Всего к оплате (Итого) _____________________________________________ руб.

                                            (сумма прописью)

Руководитель      ___________________ / ________________

                          (ФИО)             (подпись)

Главный бухгалтер ___________________ / ________________

                          (ФИО)             (подпись)

МП

"___" ________ 20__ г.