Приложение N 5. Протокол текущего месячного плана

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

           Протокол текущего месячного плана (ТМП) N ________

            (признак "П" - первичный; "К" - корректированный)

                         на ___________ 20___ г.

                              (месяц)

   для _______________________________________________________________

                     наименование медицинской организации

Условия предоставления медицинской помощи	Стр.	Стоимость, руб.
Базовая программа ОМС
Стационарно (01.1 + 01.2)	01
- специализированная медицинская помощь	01.1
- высокотехнологичная медицинская помощь	01.2
Амбулаторно (02.1 + 02.2)	02
по объемному способу оплаты	02.1
по подушевому способу оплаты	02.2
Дневные стационары всех типов	03
в том числе высокотехнологичная медицинская помощь	03.1
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь) (04.1 + 04.2)	04
по объемному способу оплаты	04.1
по подушевому способу оплаты	04.2
Гемодиализ	05
Тромболизис (скорая медицинская помощь)	06	X
ЭКО	07
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография	08
Итого (стр. 01.1 + стр. 02 + стр. 03 + стр. 04 + стр. 05 + стр. 07 + 08) = стр. 09	09
Сверх базовая программа ОМС	10
- на финансовое обеспечение дополнительных видов медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;	10.1

     Распределение Базовой программы ОМС в разрезе подпрограмм

Условия в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области "Здравоохранение Подмосковья":	Стр.	Стоимость, рублей
1. подпрограмма "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи":	01
Амбулаторно	01.1
2. подпрограмма "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации":	02
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)	02.1
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): взрослое население за исключением профилей "акушерство и гинекология" и "медицинская реабилитация"	02.2
Дневные стационары всех типов (за исключением ЭКО)	02.3
3. подпрограмма "Охрана здоровья матери и ребенка":	03
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское население за исключением профиля "медицинская реабилитация, взрослое население по профилю "акушерство и гинекология":	03.1
Дневные стационары всех типов (ЭКО)	03.2
4. подпрограмма "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям":	04
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское и взрослое население по профилю "медицинская реабилитация"	04.1

Итого (по строке 09) _______________________________________________ руб.

                                    (сумма прописью)

Руководитель _______________________ / ________________

                     (ФИО)                 (подпись)

МП

"___" _________ 20__ г.

Согласовано:

От филиала ТФОМС МО ________________ / _______________

                          (ФИО)           (подпись)