Приложение N 4. Протокол стоимости к плану-заданию медицинской организации

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

   Протокол стоимости на ____ квартал 20____ года от _________ 20___

   к плану-заданию N ______ медицинской организации N ______________

Наименование муниципального образования
Наименование Медицинской организации

Условия предоставления медицинской помощи	Стр.	Стоимость, тыс. руб.
Базовая программа ОМС
Стационарно	01
- специализированная медицинская помощь	01.1
- высокотехнологичная медицинская помощь	01.2
Амбулаторно *)	02
Дневные стационары всех типов	03
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)	04
Гемодиализ	05
Тромболизис (скорая медицинская помощь)	06	X
ЭКО	07
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография	08
Итого (стр. 01.1 + стр. 02 + стр. 03 + стр. 04 + стр. 05 + стр. 07 + стр. 08) = стр. 09	09
Сверх базовая программа ОМС	10
- первичная медико-санитарной помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения (за исключением отделений принудительного лечения специализированного типа и общего типа в психиатрическом стационаре), в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения; психотерапевтической медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения;	10.1

     *) Справочно (из стр. 02):

	тыс. руб.
подушевой
объемный (без учета ЭКО, КТ, МРТ, ПЭТ)

Распределение Базовой программы ОМС в разрезе подпрограмм

Условия в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области "Здравоохранение Подмосковья":	Стр.	Стоимость, тыс. руб.
1. подпрограмма "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи":	01
Амбулаторно	01.1
2. подпрограмма "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации":	02
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)	02.1
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): взрослое население за исключением профилей "акушерство и гинекология" и "медицинская реабилитация"	02.2
Дневные стационары всех типов (за исключением ЭКО)	02.3
3. подпрограмма "Охрана здоровья матери и ребенка":	03
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское население за исключением профиля "медицинская реабилитация, взрослое население по профилю "акушерство и гинекология":	03.1
Дневные стационары всех типов (ЭКО)	03.2
4. подпрограмма "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям":	04
Стационарно (включая высокотехнологичную медицинскую помощь): детское и взрослое население по профилю "медицинская реабилитация"	04.1

____________________________ / ________________ / _______________________

       (должность) 26              (подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

     ___________________________________

     26 Протокол   стоимости подписывает секретарь Комиссии по разработке

Московской  областной  программе  ОМС.  В  соответствии  с  Положением  о

деятельности   Комиссии  по  разработке  территориальной  программы  ОМС,

установленным  Правилами  ОМС, секретарем Комиссии является представитель

ТФОМС  МО. (На территории Московской области Секретарем Комиссии является

Начальник    Управления    экономических  расчетов  ТФОМС  МО.  В  случае

отсутствия  на рабочем месте начальника Управления экономических расчетов

ТФОМС  МО (отпуск, больничный лист и т.д.), протокол стоимости может быть

подписан  его  заместителем  или уполномоченным специалистом, назначенным

начальником Управления).