Приложение N 6. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Положению о порядке оплаты
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

Наименование медицинской организации:         Код медицинской организации

Адрес:

Получатель ИНН ____________ КПП ______________
Наименование территориального органа Федерального казначейства/финансового органа (наименование медицинской организации л/сч)		Р/сч. N
Банк получателя		БИК
		Кор./сч. N
КБК получателя		ОКТМО

                   Счет N __________ от ______________

 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской

                                 области

                       за ______________ 20__ года

Плательщик

Наименование СМО:

ИНН _____________ КПП ______________

Юридический адрес: _________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________

р/сч _______________________________________________________

в банке ____________________________________________________

БИК банка __________________________________________________

Наименование услуги	сумма, руб. коп.
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам Московской области по Договору N ____________ от ___________ всего, в т.ч.:
1. в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч.:
- по Подпрограмме "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи"
- по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" всего, в т.ч.:
скорая медицинская помощь;
специализированная медицинская помощь
- по Подпрограмме "Охрана здоровья матери и ребенка"
- по Подпрограмме "Развитие реабилитационной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения, оказание паллиативной помощи, в том числе детям"
2. по дополнительным видам медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования

Итого к оплате: _________________________________________________________

                                  (сумма прописью)

Руководитель медицинской организации        _______________   ___________

                                               (подпись)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                           _______________   ___________

                                               (подпись)        (Ф.И.О.)

     М.П.