Приложение N 12б. Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования (Сверх базовой Программы ОМС) за декабрь 2015 года

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12б
к Положению о Порядке оплаты
(изменения от 29 января 2016 г.,
протокол Комиссии N 48)
(с изменениями от 29 января 2016 г.)

Наименование СМО:

Адрес:

                 Отчет * N __________ от ______________

     об использовании средств обязательного медицинского страхования

                      (Сверх базовой Программы ОМС)

                           за декабрь 2015 года

N п/п	Наименование	Сумма (руб. коп.)
1	Предъявлено счетов медицинскими организациями сверх базовой Программы ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при социально-значимых заболеваниях
2	Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи сверх базовой Программы ОМС всего, в т.ч.:
2.1	- 50% по результатам медико-экономического контроля (МЭК)
2.2	- 50% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
2.3	- 50% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
3	Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, всего в т.ч.:
3.1	- средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу
3.2	- 15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
3.3	- 15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
4	Сумма средств на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования всего в т.ч.:
4.1	- 50% по результатам медико-экономического контроля (МЭК)
4.2	- 35% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
4.3	- 35% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
5	Направлено средств медицинским организациям сверх базовой Программы ОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при социально-значимых заболеваниях по Подпрограмме "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации"

Итого принято к оплате: _________________________________________________

                                       (сумма прописью)

Справочно:

Сумма в руб. коп.
	1. Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Сверх базовой Программы ОМС всего, из них:
	- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией в размере 50%
	- подлежит перечислению в ТФОМС МО в размере 50%
	2. Сумма средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц всего, из них:
	- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, поступивших сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
	- подлежит перечислению в ТФОМС МО, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи

Руководитель СМО   ______________________   ________________________

                         (подпись)                 (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер  ______________________   ________________________

                         (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

                                                 Принято к учету ТФОМС МО

                                                       штамп/подпись

     * п. 2.3.2.4 Договора   о    финансовом   обеспечении  обязательного

медицинского  страхования  при  реализации  мероприятий  дополнительно  к

базовой    программе  обязательного  медицинского  страхования  в  рамках

Московской областной программы ОМС.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. В названном Договоре не содержится подпункт 2.3.2.4